规范化调脂治疗—2007 中国成人血脂异常治疗指南解读韩志刚哈医大二院心内科对动脉粥样硬化模型的现有认识：LDL-C 和炎症反应均是重要的参与因素动脉粥样硬化的可能干预点：脂质代谢和炎症反应1988 美国胆固醇教育计划ATP I  欧洲动脉粥样硬化学会指南  1993 美国胆固醇教育计划ATP II 欧洲动脉粥样硬化学会指南  1997 中国血脂异常防治建议  2001 美国胆固醇教育计划ATP III  2004  NCEP ATP III 的最新报告  2007 中国成人血脂异常防治指南血脂异常防治指南的产生背景动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病发病率正在升高血脂异常控制状况都远没有达到要求血脂控制的达标率只有26.5%, 冠心病患者的达标率仅16.6% 中国人群血清脂质水平和异常率明显差异于西方人群制定中国特色的血脂异常防治指南条件成熟新指南的要点血脂异常防治指南的检测血脂分层切点血脂异常危险分层方案开始治疗标准值及治疗目标值血脂检测项目基本检测项目：TC,TG,HDL-C,LDL-C 对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行这四项检测其他检测项目非HDL-C 小而密的LDL 脂蛋白(a) 载脂蛋白AI 载脂蛋白B 血脂异常的检出建议一般人群进行健康体检（包括血脂测定）应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群20 岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂。缺血性心血管病及其高危人群，应每3-6 个月测定血脂。因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24 小时内检测血脂。血脂检查的重点人群已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；有皮肤黄色瘤者；有家族性高脂血症者其他可考虑作为血脂检查的对象：40 岁以上男性；绝经期后女性。我国人群血脂分层切点(2007)  血脂项目(mg/dl)  TC  LDL-C HDL-C TG 合适范围<200 <130  >40  <150 边缘升高200-239 130-159  150-199 升高240  160  60  >200 减低<40 血脂分层切点比较(中国)  血脂项目(mg/dL)  TC  LDL-C HDL-C TG 合适范围<200 <120  >40 150 <200 <130  >40 <150 边缘升高201-219 120-139  201-239 130-159  150-199 升高220  140  60 >150  240  160  >200 减低<35  <40  血脂分层切点比较(中美)  血脂项目(mg/dL)  TC  LDL-C HDL-C TG 合适范围<200 <130  >40 <150 <200 <100 60 <150 正常100-129 边缘升高201-239 130-159 150-199  201-239 130-159 150-199 升高240  160  >60  >200  240  160-189 >200 减低<40 <40 极高190 血脂异常的治疗原则最主要目的是为防治冠心病应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物。需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。将降低LDL-C 作为首要目标血脂异常患者开始调脂治疗的TC 和LDL-C 值及其目标值中国成人血脂异常指南目标值主要结合我国人群的循证医学证据制订现有降脂药物治疗的结果难使极高危患者LDL-C<70mg/dl 大剂量他汀的强化治疗在我国尚无任何经验及证据■高危患者的LDL-C 目标值定在100 mg/dl 以下■极高危患者的LDL-C 目标值定在80 mg/dl 以下血脂异常的药物治疗临床上供选用的调脂药可分为6类：他汀类贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他不同类别调脂药的疗效血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗调脂药物的联合应用谢谢他汀降低LDL-C 水平30%-40% 所需剂量(标准剂量）药物剂量(mg/d) LDL-C 降低(%) 阿托伐他汀10 39 洛伐他汀40 31 普伐他汀40 34 辛伐他汀20-40 35-41 氟伐他汀40-80 25-35 瑞舒伐他汀5-10 39-45 当他汀类药物的剂量增大一倍时,其降低TC 的幅度仅增加5%,  降低LDL-C 的幅度增加7%  单核细胞LDL-C 黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C 斑块破裂CRP Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126. At present, the two main conceptual approaches to therapy for atherosclerosis are manipulation of plasma lipoprotein metabolism or cellular cholesterol metabolism, and manipulation of inflammatory processes. 迄今为止，理论上干预动脉粥样硬化的两大治疗手段分别是：干预脂质代谢和干预炎症反应Nature 2008;451:904-913 Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17–S21. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 大量大规模循证证据证实：更多干预LDL-C ，心血管获益更多血脂异常的防治指南TC, HDL-C, LDL-C 的换算系数为mg/dl×0.0259=mmol/L; TG 的换算系数为mg/dl×0.0113=mmol/L 1997 2006  中国美国心血管病综合危险评估冠心病和冠心病等危症血脂以外的心血管病主要危险因素代谢综合征冠心病和冠心病等危症冠心病：急性冠脉综合征、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入或手术后冠心病等危症：有临床表现的冠状动脉以外动脉的粥样硬化包括缺血性脑卒中、周围动脉病、动脉瘤、症状性颈动脉病糖尿病有多种危险因素发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病危险评估包括的其他心血管病主要危险因素高血压：在我国人群产生的影响大吸烟肥胖早发缺血性心血管病家族史年龄：男性>45 岁,女性>55 岁高高密度脂蛋白血症:保护性因素代谢综合征一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合, 这些因素促成粥样硬化性心血管病,也增加发生2型糖尿病的危险当前世界各国对代谢综合征的定义不一致根据我国的资料,建议的定义为: 具备以下的三项或更多腹部肥胖:BMI 〉25Kg/mm2 血甘油三酯: ≥150mg/dl 血HDL-C: 男<35mg/dl ，女<39mg/dl 血压: ≥140/90mmHg 空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl) 或餐后2h 血糖≥7.8(140mg/dl); 或已有糖尿病不参与危险评估的其他心血管病主要危险因素缺乏体力活动致动脉粥样硬化饮食高危中危高血压,且其他因素数1 高危** 高危冠心病及其等危症中危低危高血压,或其他因素数3 低危低危无高血压, 其他因素数<3 TC  240mg/dl LDL-C 160mg/dl TC 200-239mg/dl LDL-C 120-159mg/dl 血脂异常危险分层方案(2007) *危险因素包括:男性、吸烟、低HDL 、肥胖** 急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危*** 有代谢综合征者属高危降脂治疗在冠心病预防中的循证医学证据一级预防饮食治疗试验: LAVS, Oslo trial, MRFIT, European Collaborative Study  药物降脂试验: LRC-CPPT, HHS, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS, ASCOT-LL, MEGA 二级预防稳定性冠心病: 4S, CARE, LIPID, VA-HIT, HPS, AVERT, TNT, IDEAL, CCSPS  急性冠脉综合征后: MIRACL, PROVE-IT, A-Z  特殊人群降脂试验老年人: PROSPER  糖尿病: CARDS, DIAS, FIELD 冠脉介入治疗后: LIPS  TC  ≤3.11 ( 120 ) LDL-C≤2.07 ( 80 ) TC≥4.14 ( 160 ) LDL-C≥2.07 ( 80 )  高于目标值极高危：ACS 或缺血性心血管病合并糖尿病TC  ≥4.14 ( 160 ) LDL-C≤2.59 ( 100 ) TC≥4.14 ( 160 ) LDL-C≥2.59 ( 100 ) 高于目标值高危：CHD 或CHD 等危症，或10 年危险性10%-15% TC  ≤5.18 ( 200 ) LDL-C≤3.37 ( 130 ) TC≥6.22 （240 ）LDL-C≥4.14 ( 160 )  高于目标值中危：10 年危险性5%-10% TC  ≤6.22 ( 240 ) LDL-C≤4.14 ( 160 ) TC≥6.99 ( 270 ) LDL-C≥4.92 ( 190 ) 高于目标值低危：10 年危险性<5% 治疗目标值(mmol/l((mg/dl) 药物治疗开始(mmol/l((mg/dl) TLC 开始危险等级中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志2007; 35(5): 390-413. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志2007; 35(5): 390-413. 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入选择能够促进LDL-C 减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）减轻体重增加有规律的体力活动针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降低血压等治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变要素建议使LDL-C 增加的营养素饱和脂肪酸* < 总热量的7% 膳食胆固醇<200mg/ 日能够降低LDL-C 的膳食成分植物固醇2 克/日可溶性纤维素10-25 克/日总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加体力活动方向包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k 热量* 反式脂肪酸也能够升高LDL-C ，不宜多摄入。治疗性生活方式改变膳食成分膳食改变LDL-C 下降大致幅度主要措施饱和脂肪<7% 总能量8-10% 膳食胆固醇<200mg/ 天3-5% 减肥减轻10 磅5-8% 选用措施可溶性纤维5-10 克/天3-5%  植物固醇2 克/天6-15%  综合累积效果20-30% 改变膳食降低LDL-C 的效果中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志2007; 35: 390-413. + + ++ ++ 胆固醇吸收抑制剂- + ++ ++ 树脂类+++ +++ + + 烟酸类+++ ++ + + 贝特类++ + +++ +++ 他汀类TG HDL-C LDL-C TC 药物种类+++ ：强效++ ：中效+ ：弱效- ：无效国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀。常用剂量为0.6g ，2 次/d 。可使TC 降低23% ，LDL-C 降低28.5% ，TG 降低36.5% ，HDL-C 升高19.6% 。肌病(吉非罗齐) TG 明显可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件贝特类耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病LDL-C 明显HDL-C TG 冠心病死亡率和致残率明显降低尤其是总死亡率显著降低他汀类安全性降脂疗效循证医学证据类别良好他汀合用，LDL-C 明显HDL-C 明显TG 明显N/A 胆固醇吸收抑制剂( 依折麦布) 不良反应有胃肠不适，便秘LDL-C N/A 胆酸螯合剂颜面潮红高血糖高尿酸上消化道不适TG HDL-C 明显降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率烟酸不良反应降脂疗效循证医学证据类别不会增加不良反应TG ，TC 他汀类+ ω-3 脂肪酸不良反应少LDL-C 明显他汀类+胆酸螯合剂不发生严重的不良反应显著HDL-C 他汀类+烟酸类肝功能受损肌病TC ，LDL-C ，TG 明显HDL-C 他汀类+贝特类不增加不良反应LDL-C 明显，降脂达标率由单用他汀的19% 提高到合用的72% 他汀类+依折麦布安全性降脂疗效联合应用