规范化诊治幽门螺杆菌感染两个重要问题待共识治疗适应证治疗方案幽门螺杆菌诊治的共识欧洲共识1996 年Maastricht-1 2000 年Maastricht-2 2005 年Maastricht-3 我国共识海南三亚共识（1999 年）安徽桐城共识（2003 年）江西庐山共识（2007 年）庐山共识——根除的适应证证据级别Ⅰ设计完善、随机对照研究Ⅱ设计完善、有对照，但研究结果是间接证据Ⅲ病例报告，间接证据Ⅳ属于临床经验Ⅴ不足以形成观点的证据推荐强度按三层次划定Ⅰ、必须治疗Ⅱ、建议治疗Ⅲ、不明确推荐必须根除的幽门螺杆菌阳性疾病消化性溃疡早期胃癌术后胃黏膜相关淋巴样组织(MALT) 淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴消化不良症状推荐支持根除的幽门螺杆菌阳性疾病计划长期使用非甾体消炎药(NSAIDs)  胃癌家族史不明原因缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜(ITP)  其他幽门螺杆菌相关性胃病( 如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier 病)  个人要求治疗问题胃食管反流病患者？体检发现的感染者？幽门螺杆菌现症感染的诊断胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、细菌培养三项中任一项阳性；13C 或14C-UBT 阳性；HpSA 检测(单克隆法)阳性；血清抗体检测阳性提示曾经感染(根除后抗体滴度在5、6 个月后降至正常)，从未治疗者可视为现症感染。有时需要结合多种检测方法胃黏膜活动性炎症；活动性消化性溃疡排除NSAIDs 因素后，如H. pylori 检测阴性，应不同时间或多种方法检测可取得更可靠结果消化性溃疡出血、MALT 淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用PPI 或抗生素时，可能使许多检测方法( 血清学检测除外) 包括RUT 、细菌培养、组织学以及UBT 呈假阴性，此时推荐血清学试验或多种方法检查确认庐山共识——治疗方案一线方案PPI + 两种抗生素，7-14 天RBC + 两种抗生素，7-14 天甲硝唑耐药率≤40% 时，首选PPI+M+C/A 克拉霉素耐药率≤15% ～20% 时，首选PPI+C+A/M  四联疗法作为一线治疗方案我国幽门螺杆菌对常用抗生素耐药情况我国2005 年多中心流行病学调查显示：甲硝唑50% ～100%( 平均75.6%) 克拉霉素0 ～40%( 平均27.6%) 阿莫西林0 ～2.7%  抗生素的耐药率地区差异大，尤其甲硝唑庐山共识——治疗方案二线方案/补救方案PPI + RBC + 两种抗生素，7-10 天避免用过的抗生素治疗方案选择的抗生素拟实施幽门螺杆菌根除前的注意事项符合根除适应证者仔细检测，确定诊断严格掌握根除适应证，非适应证不检测不明情况，不给治疗根除治疗前至少2周，不用对H.pylori 有抑制作用的药物PPI 、H2 受体拮抗剂和铋剂确定幽门螺杆菌根除方案的注意事项使用规范的有效治疗方案力争首次根除成功选用品质好的药物幽门螺杆菌根除中的注意事项各方案均为2次/d ，7d 或10 d 疗程，耐药严重地区可考虑适当延长到14 d ，但不超过14 d PPI 早晚饭前服用，抗生素饭后服用影响Hp 根除率的主要因素胃内pH 值的提高可增加抗生素的稳定性胃内pH 值的提高可增加抗生素的敏感性幽门螺杆菌在不同pH 条件下对抗生素的MIC90 几种疾病的抑酸最佳水平埃索美拉唑抑制胃酸作用更强埃索美拉唑起效更迅速、持续时间更长耐信服药第1天，胃内pH>4 的时间较其他PPI 延长约2小时埃索美拉唑为基础的根除方案优于其他PPI 11 项随机对照临床研究荟萃分析以埃索美拉唑为基础的根除方案疗效优于其他PPI PPI 剂量对根除率的影响——荟萃分析第一代：OME20, LAN30, PAN40 第二代：ESO20 ，REB20 H.pylori 根除方案的评价10 天序贯治疗PPI+AMX 5 天，PPI+CLA+Tin 5 天89%( 序贯) vs.77%( 标准三联) 克服克拉霉素耐药序贯疗法优于传统三联疗法10 天序贯治疗经典序贯广义（不规范）序贯2+3 或3+3 方案各5天国内10 天序贯疗法的临床实践10 天序贯治疗后续的三联继续使用MAX? 延长疗程7+7 天？序贯疗法的优点提高根除率，克服三联疗法失败的危险因素，如克拉霉素耐药、CagA 基因缺失、有吸烟史或非溃疡性消化不良；但不适合双重耐药避免PPI + 三种抗生素的不良反应避免或减少耐药性的产生Concomitant therapy 合并疗法（四联）PPI+3 种抗生素3-7 天（5天）PPI( 常规剂量) + AMX 1000mg bid CLA 0.25-0.5 bid (Roxithromycin 150mg bid) MET 250-500mg 或Tin 500mg bid 随机对照研究：concomitant therapy 根除率87.5-94.5% ，三联疗法59-90.5%  多次根除失败的处理——个体化措施详细了解既往用药(包括服法)、依从性疾病的解释停止任何根除用药3-6 月细菌培养+抗生素MIC试验选用敏感及未使用过的抗生素考虑方案的复杂性、不良反应病例男性，62 岁。半年前因上腹不适行胃镜检查，病理示胃黏膜慢性炎症，腺体轻度萎缩，轻度肠化曾3次接受H.pylori 根除治疗1 月前完成末次治疗，复查13C-UBT(+) ，尿素酶(+) 病例男性，62 岁。3 年来反复上腹不适，胃镜慢性萎缩性胃炎伴糜烂2 次H.pylori 根除治疗失败方案：耐信+阿莫西林+克拉霉素7 天耐信+左氧氟沙星+克拉霉素+枸橼酸铋钾14 天谢谢大家！10 天序贯疗法不适合补救治疗ITT 根除率p<0.01 0.0195% 。因此在上述情况下，如H. pylori 检测阴性，则要高度怀疑假阴性的可能。不同时间或多种方法检测可取得更可靠结果不含甲硝性的LCA 组Hp 根除率明显高于含甲硝唑的LCM 组的Hp 根除率胃内pH 值的提高可增加抗生素的稳定性，增强Hp 根除效果。从表可以看出，无论阿莫西林还是克拉霉素，其胃液中药物的半衰期在pH 值为7的时侯都明显长于pH 值为1的时侯，较高的胃内pH 值增加了抗生素的稳定性，从而能够增强Hp 根除效果。对11 项随机对照的临床研究进行荟萃分析研究，从图上可以看到这些研究均显示支持耐信，充分说明以耐信为基础Hp 根除方案疗效显著优于其他PPI,EAC 方案Hp 根除率更高达91 ％。在一项包括4个交叉试验的临床研究，比较了耐信和兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑的抑酸能力，共包括108例GERD 患者，另外一项是耐信与奥美拉唑的抑酸效果比较，入选了130 名患者。两项研究结果显示，耐信给药后第１天，胃内pH> ４的时间百分比即显著高于其他PPI ，由此证明耐信抑酸起效更迅速，用药第一天就可获得更好的疗效，使患者对治疗更有信心。根除率只有80% 左右甲硝唑耐药“非全和无”；克拉耐药是“全和无”序贯疗法不受导致三联疗法根除失败的特征性危险因素，如CagA 基因缺失或吸烟的影响，且对非溃疡性消化不良和溃疡患者也能达到相似的根除率。克拉霉素耐药可降低序贯疗法的根除率，但降幅远不及三联疗法。此外，序贯疗法的不良反应轻且少见，与三联疗法相比无明显差异根除率为B级先前的二联疗法根除感染或减少细菌负荷，减少耐药的产生www.themegallery.com * L/O/G/O 北京大学第一医院消化科王蔚虹不规范的检测：非适应证不规范的治疗：不经检测即开始治疗长期（2周以上）单一或同时使用几种抗生素小剂量或大剂量的使用某种或某几种抗Hp 药物单独使用抗酸剂或加阿莫西林没有期限的疗程或断断续续用药H pylori 诊治中的临床问题胃肠病学，2006 ；11 ：385 阿莫西林克拉霉素甲硝唑、替硝唑呋喃唑酮四环素左氧氟沙星、莫西沙星Hp 根除率Hp 耐药性胃内pH 抗生素治疗方案（包括用药时间及方法）吸烟病人依从性治疗前已用过PPI 167 205 15 1.0 阿莫西林克拉霉素胃液中的半衰期（小时）pH=1 pH=7 药物Erah, et al. JAC. 1997; 39: 5-12.  消化性溃疡>3 >18h 胃食管反流病>4 >18h 根除H pylori >5 >18h 溃疡出血>6 >20h 功能性消化不良>3 >12h 疾病pH 每天时限Sach G. Alim Plar Ther 2000.14:1383 Aliment Pharmacol Ther 2003; 17 (Suppl. 1): 10–15. 1. Rohss K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004; 60: 531-539. 2. Rohss K, et al. Drg Dis Sci. 2002; 47:954-958.  耐信雷贝拉唑耐信奥美拉唑耐信兰索拉唑耐信泮托拉唑P=0.002 n=35 P<0.001 n=130 P=0.0182 n=36 P<0.001 n=32 40mg 40mg 40mg 40mg 20mg 40mg 30mg 40mg 7.0 8.0 9.7 7.1 12.1 9.7 11.7 9.8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11  12 13 胃内pH>4 的时间（小时）1.Wang X, et al. Digestion. 2006; 73: 178-186. 2.Tulassay Z, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001; 13: 1457-1465. 3.Veldhuyzen Van ZS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2000; 14:1605-1611. 支持其他PPIs  1 支持埃索美拉唑OR=1.38 （95%CI=1.09-1.75 ）OR 固定95%CI 11 项临床对照研究大剂量增加含克拉霉素方案根除率埃索美拉唑40mg 优于一代标准剂量PPI RR 1.12(1.04-1.20),P = 0.002 同代PPI 标准剂量与大剂量差异不显著(rab20/eso20 vs.eso40 或ome20 vs. ome40)  RR1.02(0.94-1.09), P = 0.68 Aliment Pharmacol Ther 2008; 28, 868–877 标准剂量不可接受80% F 差81-84% D 可接受85-89% C 好90-94% B 极好≧95% A 评价ITT 级别不可接受≦85% F 差85-89% C 好90-94% B 极好≧95% A 评价PP 级别Ann Intern Med. 2007;146:556-563. Helicobacter 13 (Suppl. 1): 35–40 94 vs 74  vs 80 OAT 10d OCL 10d OAT 5d + OCL 5d 赵太云95.9 vs 85.4 OAC 7d OC 5d + OAL 5d 王靖飞90.7 vs 71.4 OAC 7d OC 5d + OAF 5d 赵大国95.5 vs 86.6 OAC 10d OA 5d + OEM 5d 陈文提90.5 vs 73.7 OAC 7d OA 5d + OCL 5d 钱邵红93.9 vs 76.7 OAC 7d OA 5d + OCT 5d ? 91.8 vs 69.5 OAC 7d OA 5d + OCT 5d 马春曦92.4 vs 78.1 OAC 10d OA 5d + OCT 5d 刘健97.6 www.book118.com OAC 10d OA 5d + OCT 5d 陈国平结果(%) 对照方案作者* *