V iral Infections 机会感染概述和病毒感染学习目标本课结束，您将能够: 掌握机会性感染的定义熟悉免疫抑制和机会感染的关系识别常见的AIDS 相关的机会感染与肿瘤描述常见病毒性机会感染的临床表现和发生概率掌握病毒性机会感染的诊断程序及实验室检查确定病毒性机会感染的首选治疗药物及其用法一、机会感染什么是机会性感染? 机会性感染( Opportunistic Infections, OIs) 是因正常状态下宿主中存在不易致病的微生物，在宿主免疫功能低下或抑制时引起的一类感染性疾病HIV 不是直接作用而是通过OIs 来使个体发生疾病或丧失生命常见HIV 相关的机会性感染传染病门诊成年病人数据传染病门诊从未接受抗病毒治疗的成年ADIS 患者常见症状(2001 年4月～2002 年1月，病例数233 例) 	- 肺结核 61	(26.2%) 	- 消耗性腹泻	 14	 ( 6.0%) 	- 非腹泻性消耗 56	(24.0%) 	- 卡波氏肉瘤 24	(10.3%) 	- 慢性皮肤感染 13	 ( 5.6%) 	- 念珠菌性食道炎18	 ( 7.7%) 	- 严重贫血	 26	(11.2%) Princes Magaret Hospital (PMH ) 住院病人数据该院2000男性住院病人中1722 名患以下疾病: 	--- 肺结核	252 (14.6%) 	--- 肺外结核	 83 ( 4.8%) 	--- 各种肺炎304 (17.6%) 	--- 隐球菌脑炎	 73 ( 4.3%) 	--- 复发性胃肠道感染 82 ( 4.8%) 	--- 卡波氏肉瘤	 35 ( 2.0%) 二、病毒感染单纯疱疹病毒: 流行病学包括HSV-1 型和HSV-2 型HSV-1 型病毒感染：普通人群中最常见的疱疹感染类型，常和口、唇、面部感染有关，在儿童中的感染也较常见通过唾液接触传播，90％成人HSV-1 抗体呈阳性HSV-2 型病毒感染：主要通过性接触感染与传播美国30％以上的成人HSV-2 抗体为阳性HSV-1 型和2型可通过口-生殖道接触产生交叉感染单纯疱疹病毒可通过受感染的孕妇产道传播（尤其是当分娩时处于感染的急性期, 即使在没有肉眼可见的损伤时仍能发生低发生率的传播）无论男女、老幼均可发生单纯疱疹病毒感染性疾病单纯疱疹病毒感染: 临床表现HSV-1 常和口、唇和面部的感染有关HSV-2 常导致生殖器的溃疡、疼痛、红肿、灼热感、搔痒也可引起脑膜脑炎等合并症( 脑及脑膜的感染)，或眼部的感染（尤其是结膜、角膜的感染）还可引起胎儿感染导致先天性畸形，或通过产道感染引起新生儿眼、面部疾病单纯疱疹病毒: 口面损害单纯疱疹病毒: 阴茎损害单纯疱疹病毒: 生殖道损害单纯疱疹: 诊断在许多病例中，单纯疱疹病毒引起的病损对于诊断有很好的提示作用确诊损伤部位的病毒培养直接荧光抗体检测( DFA) 赞克试验（Tzanck Test ）用于检测单纯疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染的疼痛试验单纯疱疹病毒轻症感染 一线治疗方案单纯疱疹病毒复发感染一线治疗方案单纯疱疹病毒严重感染 一线治疗方案单纯疱疹病毒内脏感染 一线治疗方案单纯疱疹病毒严重内脏感染一线治疗方案水痘带状疱疹病毒: 流行病学为疱疹病毒属的嗜皮肤和神经组织病毒引起水痘和带状疱疹水痘是在儿童中常见的疾病，初次感染后，水痘病毒可以潜伏在机体内数年而不表现任何症状，潜伏感染被激活引起疾病表现带状疱疹是一种易复发的疾病，在既往有过感染的老年人和免疫抑制的人中易于复发最常见的传播方式是通过病人呼吸道的分泌物传播在出疹前24～48小时至所有病损处结痂为止都具有传染性水痘带状疱疹病毒: 临床表现以躯干和四肢近端分布的疱疹（水痘）沿一侧神经干分布的、疼痛性的集簇性水疱（带状疱疹）在免疫抑制的患者中，带状疱疹在皮肤呈广泛分布、持续时间长，伴有严重的疼痛和衰弱（泛发型、出血性）。水痘带状疱疹病毒损害水痘带状疱疹病毒损害水痘带状疱疹病毒: 诊断临床表现实验室检查用特异性荧光共轭-单克隆抗体染色检测水痘带状疱疹病毒抗原病毒培养破损处刮屑染色，检查多核巨细胞( Tzanck preparation) 皮肤带状疱疹一线治疗方案播散性、内脏性水痘带状疱疹 一线治疗方案播散性、内脏性水痘带状疱疹 二线治疗方案水痘带状疱疹儿科治疗传染性软疣: 流行病学病毒属细小病毒科通过亲密的皮肤接触, 共同使用衣物和器具,以及性接触途径传播间接的传播途径是共用毛巾、游泳池等在免疫缺陷的个体更容易出现，持续时间更长，体积更大，更难于治疗传染性软疣: 临床表现表皮的感染可发生在身体的任何部位，表现为固定的、肉色的、内含有白色奶酪样成分的半球形坚实的丘疹传染性软疣的病损传染性软疣的病损传染性软疣: 诊断皮肤病损处的特异性表现目前还没有实验室诊断方法传染性软疣: 治疗治疗目的是将每个病损处柔软的中心部位除去可用的去除方法有: 刮除术用高浓度的石炭酸进行化学性破坏冷冻疗法电烙法巨细胞病毒( CMV) 感染: 流行病学CMV 属于疱疹病毒属, 该病毒属包括HSV- 1型和2型，水痘带状疱疹病毒和EB 病毒(引起传染性单核细胞增多症) 一旦被感染, 病毒会持续存活, 但通常在机体中终身处于休眠状态，很少出现复发，除非出现免疫功能抑制世界各地都有感染者在美国40岁左右的人中感染率为50% ～85% 在发达国家，大约有一半的成年人(不单是HIV 阳性者)发生感染在发展中国家和社会经济水平低的地区感染更多见几乎所有的HIV 阳性男性同性/双性恋者都被感染，其他HIV 阳性者感染率可达75% CD4+ 细胞计数低于100 个/ul 时易发生感染巨细胞病毒( CMV) 感染: 临床表现大部分感染者很少或没有临床表现。最常见的合并症是CMV 视网膜炎CMV 视网膜炎（眼）视力模糊，视野缺失引起失明CMV 脑炎(脑膜) 脑部感染不常见症状有头痛、发热CMV 食道炎(咽喉) 症状包括吞咽困难、胸痛、打嗝CMV 结肠炎(大肠) 症状包括腹泻、腹痛、直肠痉挛、体重减轻CMV 胃炎(胃) 症状有发热、腹泻、腹痛CMV 神经根病(脊髓) 症状为腿痛、腿部麻木CMV 视网膜炎巨细胞病毒( CMV) 感染: 诊断临床症状显示出传染性单核细胞增多症的症状，但单核细胞检测和EB 病毒检测为阴性, 或表现为肝炎症状, 但甲型、乙型、丙型肝炎检测为阴性抗体检测感染者体内产生特异性抗体, 并且持续终身存在酶联免疫吸附试验（ELISA）是最常用的抗体血清学检测方法其他检测方法有荧光分析、间接血凝试验、乳胶凝集试验病毒培养用尿、喉部拭子、组织标本等进行病毒培养巨细胞病毒( CMV) 感染: 治疗人乳头瘤病毒( HPV) 感染: 流行病学常见的HPVs 约有100种之多. 研究提示：77% 的HIV 阳性妇女感染HPVs. HPVs 很容易通过性途径传播；安全套并不能完全预防HPVs 通过性的途径传播HPVs 也可通过人与人的直接接触传播不易判断出一个人是否感染了HPV 没有任何症状和体征的HPV 感染者仍具有感染性人乳头瘤病毒( HPV) 感染: 临床体征有些类型HPV 引起手、足疣有些类型HPV 导致生殖器疣：在阴茎、阴道和直肠等处有些类型HPV 导致口、舌、唇处的病损有些类型HPV 引起细胞异常增生并导致相应部位的癌症肛门周的异常增生称为肛门上皮内瘤( AIN): 由肛门内皮细胞异常增生引起子宫颈处的异常增生称为子宫颈内皮瘤( CIN) 研究提示:HIV 阳性者有10% 发生AIN 或CIN HPV 不同株型的病损类型人乳头瘤病毒( HPV) 感染: 诊断首选判断HPVs 所致的病变异常增生还是生殖器疣异常增生可通过乳头涂片来检测有人认为高危人群应该每年进行肛门、子宫颈的乳头涂片：进行接受式肛交者有CIN 的妇女T 细胞数低于500者生殖器疣通过直接或肛门窥镜观察并加组织活检人乳头瘤病毒( HPV) 感染: 治疗对HPV 感染没有直接的治疗方法有些人可自行清除HPV 感染异常增生和疣可用以下方法清除用电针或激光烧灼用液氮进行冷冻直接切除在HIV 阳性者中，HPV 感染可长时间持续存在异常增生和疣会复发，一旦发现就要治疗以减少其播散和复发的可能EB 病毒-2 感染: 流行病学是最常见的一种病毒，属于疱疹病毒属世界范围内广泛存在: 在美国35 岁到40 岁的人群中，95% 的人发生感染EBV 通过唾液密切接触传播健康人的唾液中常带有EBV 一旦感染，EBV 一直潜伏在咽部及血液细胞中HIV 感染者咽部分泌物中EBV 的含量明显增加且其体内特异性EBV 抗体滴度高于HIV 血清阴性者EBV 感染症状轻微症状如同一般的感冒或脓毒性咽喉炎HIV 阳性的儿童发生感染后，可导致淋巴性间质性肺炎(LIP) EBV 感染引发的病损包括: 口腔粘膜白斑病非霍奇金淋巴瘤Burkitt’s 淋巴瘤鼻咽癌EBV 感染: 诊断感染性单核细胞增多症发热、咽部疼痛、淋巴结肿大、肝脾肿大实验室检查白细胞计数增加非典型性白细胞比例增加“单点(mono spot)”试验呈阳性EBV 感染: 治疗没有特异性治疗方法，主要是对症治疗有些医生用5天的皮质类固醇来控制咽部和扁桃体的水肿口腔粘膜白斑表现为口腔粘膜上凸起的白色波纹状的病损，尤其是在舌的侧面上皮细胞非恶性病变可通过组织活检或电镜检查来诊断用阿昔洛韦治疗：800 mg, 每天5次，持续3周淋巴细胞性间质性肺炎( LIP) 主要发生于儿童, 但HIV 阳性的成人也能出现特征表现是肺间质播散性渗出LIP 患者起初无症状，但随着病程发展而表现为全身淋巴结病、肝脾肿大和/或手指的杵状变形抗病毒治疗能够减少LIP 相关病症的发生人类疱疹病毒8型( HHV8, KSHV) 感染流行病学KSHV 属于疱疹病毒属KSHV 在一般人群中的流行率波动很大（从不足10% 至50%以上）全球KSHV 感染的分布和乙型肝炎病毒相似KSHV 传播途径: 性接触口腔接触器官移植共用针具等人类疱疹病毒8型( HHV8, KSHV) 感染临床表现HHV8 已被证实会导致卡波氏肉瘤在AIDS 流行的早期，有50% 以上的AIDS 病人出现卡波氏肉瘤( 现在的比例已远低于此, 由于HAART 治疗) 导致全身淋巴结肿大及病变部位的淋巴水肿在HIV 感染者中, KS 更易发生，而且病程进展快，还能造成内脏的病变肺部是KS 常发生的部位HHV8 KSHV 引起的病损人类疱疹病毒8型( HHV8, KSHV) 感染诊断和治疗诊断: 临床表现和组织学检查治疗目前行之有效的治疗方法是针对肿瘤细胞，而不是病毒本身有效的抗HIV 药物在许多AIDS-KS 病人中有较好的疗效用来治疗其他疱疹病毒感染的一些药物，如更昔洛韦，对于预防KS 也很有效，但对于已有的肿瘤是否有效却不得而知病例讨论1 病例要点陶穆, 男, 27 岁; 去年开始表现为疲乏, 体重下降(年内体重下降了20 kg) , 低热(37-38℃) 。曾几次就医并在3个月前被诊断为视网膜炎。主诉在过去的7天有干咳, 发热和气促。体检: 体温38 ℃, 心率90 次/分钟, 呼吸28次/分钟, 血压14/11 kPa, 营养不良体征。实验室: WBC-2.5*10^9/L, HB 9.8g/L 。X 片提示有间质性肺炎问题讨论问题你估计可能是哪种病毒感染? 你将