肌松药的临床应用和肌松监测上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科陆志俊肌松药的历史1516 年，Peter Martyr d’Anghera 记载了箭毒。1811 年，Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。1857 －1866 年，Bernard 证明箭毒作用于运动神经系统。1937 年，Dale 教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩。神经肌肉兴奋的传递神经－肌肉接头的结构轴突分支的终末部以及其末端的接头前膜；接头后膜即终板膜是肌纤维在改部位的增后部分；介于其间的突触间隙。肌松药的作用机制非去极化肌松药：竞争性阻滞去极化肌松药：终板膜的持续去极化；临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活；其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。肌松药的作用机制受体脱敏感阻滞：在持续应用激动剂（如去极化肌松药）的情况下，受体的敏感性逐渐下降，而使神经肌肉兴奋传递受到影响，其机制尚不清楚。肌松药对突触前膜受体的作用：抑制突触前受体的正反馈作用肌松药的作用机制II 相阻滞：（原因）受体脱敏感；离子通道阻滞；激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构；离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能；可能由对突触前膜的作用，影响乙酰胆碱的动员和释放。肌松药的临床药理分类按阻滞性质：去极化阻滞（琥珀胆碱）和非去极化阻滞。按化学结构（对非去极化肌松药）：甾类和苄异喹晽类。按起效时间：超短时、短时、中时和长时效肌松药。肌松药药理在体内主要分布于细胞外液（血管）：消除途径主要是通过肝脏和肾脏消除，或在体内分解（经酯酶水解或霍夫曼消除）。受肝肾功能的影响；可作用于M受体和N1 受体。肌松药的临床应用气管插管：琥珀胆碱的优点：起效迅速，<60s ，饱胃病人的快速插管；良好的插管条件；超短时效，1.0 －1.5mg/kg 时，充分吸氧的病人即使不给予任何辅助呼吸，自主呼吸恢复时SpO2>90 ％。（困难插管）琥珀胆碱的缺点：无满意的拮抗药；反复静注易产生II 相阻滞；引起肌纤维成束收缩；术后高眼压、颅内压、胃内压和肌痛；在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染和破伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，甚至心脏骤停。非去极化肌松药用于快速诱导罗库溴铵，0.6mg/kg －90s ，0.9-1.2mg/kg －60s 。瑞库溴铵，1－1.5mg/kg －－60 －70s 。小剂量预注法。术中肌松维持中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的药物作用（罗库溴铵除外）；苄异喹晽类肌松药长时间应用无蓄积反应。（Hoffman 消除和酶解）苄异喹晽类肌松药的缺点：组胺释放。N －甲四氢罂粟碱在动物试验中被发现高浓度时会引起惊厥。肌松药在ICU 中的使用目的：实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气道压过高，实施特殊呼吸机治疗。降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的氧供。减少镇静剂的用量，消除寒战；控制惊厥；病人绝对制动。肌松药在ICU 中应用的特点应用时间长；病人情况特殊，多脏器功能衰竭，对肌松药的耐受性差；同时应用多种药物，可能影响肌松药的作用；“重症病人神经肌肉功能异常”（critical illness neuromuscular abnormalities, CINMA ），哮喘、多脏器功能衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素。缩短肌松药起效时间增加药物剂量小剂量预注法联合应用不同类型的肌松药联合使用肌松药琥珀胆碱诱导，非去极化肌松药维持非去极化肌松药合用：不同种类协同，同类相加。不同类非去极化肌松药协同作用的机制：N 受体上非对称排列的两个亚基对不同肌松药的亲和力不同，突触前、突触后受体，对不同肌松药的亲和力不同；一种肌松药的存在改变了另一种肌松药药效学和药代学；对血浆胆碱酯酶的影响，如潘库溴铵可抑制血浆胆碱酯酶的活性，使美维松的作用增强。联合使用肌松药联合使用肌松药的原则：先使用短时效肌松药，后使用长时效肌松药。非去极化肌松药复合使用的临床意义：协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；加快药物起效时间；降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。联合使用肌松药的一些注意：手术结束时改用琥珀胆碱：不提倡。II 相阻滞时效改变先用长时效肌松药，再用短时效肌松药：不能取得预想效果肌松药联合应用的必要性正在日益减少影响肌松药作用的因素药物因素吸入全麻药：增强，抗生素：增强（多粘菌素，氨基糖甙类药物）抗惊厥药物：减弱（苯妥英钠和卡马西平等）钙通道阻断药：增强（维拉帕米）蛋白酶抑制剂：减弱（乌斯他丁）影响肌松药作用的因素药物因素免疫抑制剂：增强茶碱类药物：增强激素：不确定其他：静脉麻醉药、抗心律失常药、神经节阻断药、利尿剂影响肌松药作用的因素酸碱平衡：呼吸性酸中毒可使肌松拮抗困难再箭毒化对琥珀胆碱、箭毒明显。甾类肌松药影响小影响肌松药作用的因素低温增强非去极化肌松药的神经肌肉传导阻滞作用，可能机制:  影响运动神经的传导；影响乙酰胆碱的合成、储存或移动；影响乙酰胆碱的释放和突触传递；抑制胆碱酯酶；影响肌肉收缩；影响细胞的复极；改变药物的代谢影响肌松药作用的因素其他：肝肾功能自身免疫性疾病：年龄：婴儿，小儿，成人，老年人性别：女性对肌松药更敏感肌松药的拮抗药物：新斯的明，滕喜龙吡锭新斯的明新斯的明拮抗剂量一些试验显示：<0.04mg/kg 时，剂量增加，恢复速度加快>0.04mg/kg 时，剂量增加，恢复速度加快不明显0.08mg/kg 的剂量对病人是安全的新斯的明拮抗剂量我们主张一次给予0.07-0.08mg/kg  同时给予半量阿托品，可抵消副作用自T1 ＝25 ％恢复到TOF ＝0.9 ，<10min  第二次拮抗的效果不明显新斯的明拮抗时机背景“金标准”：当T1 恢复到25 ％，或TOF 刺激有至少两次反应Bevan 试验：若以给肌松药时刻为零点，新斯的明给药时机不影响恢复速度新斯的明拮抗时机“金标准”更符合临床实用性避免病人不必要的活动减少其他麻醉药物的使用地氟醚、雷米芬太尼、异丙酚的使用改善病人苏醒后的感觉新斯的明拮抗的必要性加快肌力恢复，缩短PACU 时间增加外周化学感受器对CO2 的敏感性肌松监测临床使用不普遍我们推荐：在没有肌松监测的情况下一定用新斯的明拮抗当T1 恢复到25 ％时，给予新斯的明0.07-0.08mg/kg ，同时给予半量阿托品肌松药是否具有镇静作用ICU 中发现，使用肌松药肯能导致BIS 值下降志愿者试验：琥珀胆碱使BIS 下降，最低达40 ，志愿者事后表示神志淡漠理想肌松药起效快：40-60s （即2-3 倍的循环时间）。容易拮抗：Org25969  作用时间短，易于调控，琥珀胆碱。作用的特异性：维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵。无组胺释放：维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵。潘库溴铵和派库溴铵潘库溴铵和派库溴铵术后发生肌松残余的比例很高，TOF<0.7  如果病人需在手术当天拔管，应谨慎使用长时效肌松药维库溴铵、罗库溴铵和瑞库溴铵关于瑞库溴铵1999 年上市，2001 年公司主动撤回引起气道痉挛，有5例死亡其机理不清，可能与气管平滑肌的M2 和M3 受体作用有关阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松适合于连续输注顺式阿曲库铵价格昂贵阿曲库铵长时间、大剂量输注（ICU) ，应注意神经系统症状美维松不能用新斯的明拮抗肌松监测的临床应用目的和意义：个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；手术中其它药物的应用影响肌松药的时效;  抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。判断插管和术中追加肌松药的时机。有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应分析术后自主呼吸不能恢复的原因。应用于科研，评价新的肌松药。肌松监测仪的原理肌收缩的机械效应肌收缩的电效应肌收缩的加速度效应常用的NMT 监测单次肌颤搐刺激：测定起效时间，决定插管时机，T1<10% 决定追加肌松药，腹部手术，T1<10 ％决定肌松药拮抗时机，T1=25% 单次肌颤搐刺激基本方法：用波宽为0.2 或0.3ms 的脉冲波刺激神经。确定超强刺激：一般50—70mA 的电流强度可以产生超强刺激。常用的刺激频率为１Ｈz和0.1Hz 。1Hz 用于确定超强刺激（可以节省时间）。0.1Hz 用与术中监测。在使用肌松药以前需要设定参照值（T0 ）。待病人意识消失后在设定参照值。在术中可以通过观察T/T0 来判断肌松药的作用。单次肌颤搐刺激缺点：敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据７５％时，肌颤搐才开始降低。不能反应肌松药对突触前膜的作用。不能区分阻滞的性质（如II 相阻滞）无法评价肌松残余。四次成串刺激（TOF) 基本方法连续给予四个波宽为0.2ms ，频率为2Hz 的电刺激，记录肌颤搐强度。电流强度为50—70 mA 四次成串刺激（TOF) 意义: T1 的价值等同于单次肌颤搐刺激TOF 比值（T4/T1) 代表突触前受体的阻滞程度TOF 比值代表肌松残余程度四次成串刺激（TOF) 临床应用：TOF 比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF 时，可以不设定参照值。决定是否可以拔管对清醒病人可以用20—30mA 的电流强度测定。TOF 可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为12—15 秒。去极化肌松药只有在演变为II 相阻滞时，才出现TOF 衰减。TOF 比值的临床意义TOF=0.7 ，抬头5s ，伸舌，握力好TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适TOF<0.9 ，食道上端肌肉未完全恢复TOF>=0.9 ，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余其他一些常用的刺激模式PTC( 强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数)  强直刺激双短强直刺激没有肌松监测的情况下如何避免患者回病房时仍有肌松残余使用无蓄积作用的中时效肌松药正确的使用肌松拮抗抬头5s ，握力测试：TOF ＝0.7 “压舌板试验”: TOF=0.9 有有蓄积无有M受体作用肾脏为主肾脏为主消除100 －160 120 临床有效时间（min ）3-4 3－4 起效时间（min ）0.07 －0.1 0.1 插管剂量（mg/kg ）派库溴铵潘库溴铵12-16 6-10 0.3-1 输注剂量Ug/kg/min 无无有蓄积可能有无无M受体作用肝肾肝肾肝肾消除3－8 30-40 30-45 临床有效时间（min ）1-1.2 1.5 2-3 起效时间（min ）1.2-1.5 0.6 0.1 插管剂量（mg/kg ）瑞库溴铵罗库溴铵维库溴铵3－4 3 7－10 输注剂量Ug/kg/min 无无无蓄积＋＋＋＋＋组胺释放无无无M受体作用胆碱酯酶Hoffman 为主Hoffman 为主消除12 －20 35 －45 35 －45 临床有效时间（min ）2-3 3－4 2－4 起效时间（min ）0.15 0.1 0.4-0.5 插管剂量（mg/kg ）美维松顺式阿曲库铵阿曲库铵* *