第十五章临终护理课程内容第一节概述第二节临终关怀第三节临终患者及家属的护理第四节死亡后护理第一节概述一、濒死与死亡的定义二、死亡的标准三、死亡过程的分期一、濒死与死亡的定义濒死（dying ）－即临终，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹象显示生命即将终结。死亡（death ）－传统的死亡概念是指心肺功能的停止。美国布莱克（BLACK ）法律辞典将死亡定义为：“血液循环全部停止及由此导致的呼吸，脉搏等身体重要作用的终止。”－死亡的社会本质定义：死亡是个体人与社会关系不可逆转的脱离和中断。二、死亡的标准国外的脑死亡标准：－美国哈佛医学院的标准－WHO 建立国际医学科学组织委员会的标准我国的脑死亡标准（草案）：美国哈佛医学院的标准1968 年，在世界第22 次医学大会上，美国哈佛医学院特设委员会发表报告，提出了新的死亡概念，即死亡是不可逆转的脑死亡，其诊断标准有四点：－无感受性和反应性（unreceptivity and unresponsiticity ）对刺激完全无反应即使剧痛刺激也不能引出反应。－无运动、无呼吸（no movements or breathing ）观察1小时撤去人工呼吸机3分钟仍无自主呼吸。－无反射（no reflexts ）瞳孔散大、固定，对光反射消失；无吞咽反射；无角膜反射；无咽发射和无跟踺反射。美国哈佛医学院的标准－脑电图消失（www.book118.com disappeared ）（这四条标准24 小时内反复多次检查后结果无明显变化，并应当排除两个例外即体温过低（<32.2℃）和刚服过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂的患者等，以上结果才有意义。）WHO 对环境失去一切反应，完全无反射和肌肉活动停止自主呼吸动脉压下降脑电图平直我国的脑死亡标准（草案）20 世纪90 年代末，中华医学会组织召开了我国脑死亡标准（草案）专家研讨会，提出了脑死亡的判断标准。脑死亡应该符合以下6个标准：自主呼吸停止，需要不停地进行人工呼吸。由于脑干是心跳呼吸的中枢，脑干死亡以心跳呼吸停止为标准。但脑干死亡后的一段时间里还有微弱的心跳，而呼吸必须用人工维持。不可逆性深昏迷。无自主性的肌肉活动；对外界刺激毫无反应，但此时脊髓反射仍可存在。我国的脑死亡标准（草案）脑干神经反射消失。包括瞳孔对光放射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失。脑电图呈平直线。脑血液循环完全停止。经过脑血管照影或经颅脑多普勒超声诊断程脑死亡图形。脑死亡的诊断必须持续12 小时以上。如果符合以上各条件标准，而且这种状态经过12 小时的反复检查都相同，就可以诊断脑死亡。三、死亡过程的分期医学上将死亡一般分为三期：濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。◆濒死期（agonal stage ）－又称临终期。是临床死亡前主要生命器官功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。◆临床死亡期（clinical death stage ）－临床死亡是临床上判断死亡的标准，此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮层扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态。三、死亡过程的分期◆生物学死亡期（biological death stage ）－是指全身器官，组织，细胞生命活动停止，也称细胞死亡（cellular death ），此期从大脑皮层开始，整个中枢神经系统及各器官新陈代谢完全停止，并出现不可逆变化，整个机体无任何复苏的可能。随着生物学死亡期的发展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。－尸冷（algor mortis ）是死亡后因体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐下降称尸冷。三、死亡过程的分期－尸斑（livor mortis ）死亡后由于血液循环停止，由于地心引力的作用，血液向身体的支持部位坠积，皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。－尸僵（rigor mortis ）尸体肌肉僵硬，关节固定称为尸僵。－尸体腐败（postmortem decomposition ）死亡后机体组织的蛋白质，脂肪和碳水化合物因腐败细菌作用而分解的过程称为尸体腐败。第二节临终关怀一、临终关怀的概念和意义二、临终关怀的发展三、临终关怀的研究对象和内容四、临终关怀的组织和理念一、临终关怀的概念和意义临终关怀(hospice care) －又称善终服务、安宁照顾、终末护理、安息护理等。临终关怀是指由社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等）组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。其目的在于使临终患者的生命质量得以提高，能够无痛苦、舒适地走完人生的最后旅途，并使家属的身心得到维护和增强。一、临终关怀的概念和意义临终关怀的意义－对临终患者的意义－对患者家属的意义－对医学的意义－对社会的意义二、临终关怀的发展现代的临终关怀创始于20 世纪60 年代，创始人是桑德斯（D．C．Saunders ）。1976 年桑德斯博士在美国创办“圣克里斯多福临终关怀院”，被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。随后的二十年里，英国的临终关怀机构已发展到273 所。1988 年7月，我国天津医学院（现天津医科大学）在美籍华人黄天中博士的资助下，成立了中国第一个临终关怀研究中心。中国的临终关怀事业的发展大体经历了三个阶段：中国临终关怀的发展1．理论引进和研究起步阶段自1988 年5月到1991 年3月2 ．宣传普及和专业培训阶段3 ．学术研究和临床实践全面发展阶段三、临终关怀的研究内容◆临终关怀的研究内容－临终患者及家属的需求（1）临终患者的需求（2）临终患者家属的需求－临终患者的全面照护－临终患者家属的照护－死亡教育－临终关怀的模式－其他死亡教育1. 死亡教育是探讨生与死的一个教学过程，是运用与死亡有关的医学、护理学、心理学及精神、经济、法律、伦理学等知识对人们进行教育，帮助人们树立正确的生死观、生命价值观、生命伦理观，使受教育者更加珍惜生命、欣赏生命、减少盲目的轻生和不必要的死亡，并正确对待和接受死亡。2. 死亡教育内容包括一切涉及濒死与死亡问题的知识与领域，分为三大类，即死亡的本质、对待濒死和死亡的态度及情绪及对残废与濒死的调适处理。3. 死亡教育的对包括临者及其家属。包括临终患者及其家属。对临终患者进行死亡教育的目的是帮助临终患者突破对死亡的恐惧，学习“准备死亡、面对死亡、接受死亡”。四、临终关怀的组织和理念临终关怀的理念－以照料为中心－维护人的尊严和权利－提高临终患者生命质量－接纳死亡，加强死亡教育－整体护理服务四、临终关怀的组织和理念临终关怀的组织形式－独立的临终关怀院－医院附设临终关怀病房－居家式临终关怀－癌症患者俱乐部第三节临终患者及家属的护理一、临终患者的生理变化和护理二、临终患者的心理变化和护理三、临终家属的护理 一、临终患者的生理变化和护理临终患者的生理变化－肌肉张力丧失－循环功能衰竭－胃肠道蠕动逐渐－呼吸功能衰竭－知觉改变－意识改变－疼痛一、临终患者的生理变化和护理临终患者的身体护理－改善呼吸功能－减轻疼痛－促进患者舒适－加强营养，增进食欲－减轻感知觉改变的影响－观察病情变化二、临终患者的心理变化及护理否认期（denial ）－病人不接受所面对的死亡，认为“不可能”、“弄错了”。有的病人得知自己病重将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我，那不是真的！”二、临终患者的心理变化及护理愤怒期（anger ）－当病情趋于危重，病人否认无法再持续下去时，常表现为生气与激怒，对任何事情都不合意、不满足，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄,或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平。二、临终患者的心理变化及护理协议期（bargaining ）－病人期盼能延长生命，认为许愿或做善事能扭转死亡的命运，提出种种要求。如有的病人为了尽量延长生命，作出许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定……”的心理。此期病人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。二、临终患者的心理变化及护理忧郁期（depression ）－病人已不得不面对所患疾病的现实，身体状况日益恶化，症状愈加明显，因而产生绝望。如有的病人当发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生很强烈的失落感“好吧，那就是我”，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希望有他喜爱的人陪伴照顾。二、临终患者的心理变化及护理接受期（acceptance ）－这是临终的最后阶段。病人已对自己即将面临死亡有所准备，极度疲劳衰弱，常处于嗜睡状态，感情减退，表现平静。如有的病人在一切的努力、挣扎之后变得平静，产生“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理，接受即将面临死亡的事实，喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，静等死亡的到来。二、临终患者的心理变化及护理临终患者的心理护理－否认期（denial ）（1）护理人员应具有真诚、忠实的态度，不要轻易揭露患者的防卫机制，也不要欺骗患者。（2）注意维持患者适当的希望，应根据患者对其病情的认识程度进行沟通，耐心倾听患者的诉说，在沟通中注意因势利导，循循善诱，实施正确的人生观、死亡观的教育，使患者逐步面对现实。（3）经常陪伴在患者身旁，注意非语言交流技巧的使用，尽量满足患者心理方面的需求，使他们感受到护理人员给予的温暖和关怀。二、临终患者的心理变化及护理临终患者的心理护理－愤怒期（anger ）（1）护理人员此期一定要有爱心、耐心，认真地倾听患者的倾诉，应将患者的发怒看成是一种有益健康的正常行为，允许患者以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不满、恐惧，同时应注意预防意外事件的发生。（2）给患者提供表达或发泄内心情感的适宜环境。（3）做好患者家属和朋友的工作，给予患者关爱、理解、同情和宽容。二、临终患者的心理变化及护理临终患者的心理护理－协议期（bargaining ）（1）护士应积极主动地关心和指导患者，加强护理，尽量满足患者的需要，使患者更好地配合治疗，以减轻痛苦、控制症状。（2）为了不让患者失望，对于患者提出的各种要求，护士应尽可能地予以答应，以满足患者的心理需求。最重要的还是给予患者更多的关爱。（3）护理人员应鼓励患者说出内心的感受，尊重患者的信仰，积极教育和引导。二、临终患者的心理变化及护理临终患者的心理护理－忧郁期（depression ）（1）护士应多给予患者同情和照顾、鼓励和支持，使其增强信心。（2）护士应经常陪伴患者，允许其以不同的方式发泄情感，如忧伤