第十章饮食与营养课程内容第一节概述第二节医院饮食第三节营养状况的评估第四节患者的一般饮食护理第五节特殊饮食护理第一节概述一、人体对营养的需要（一）热能（二）营养素二、饮食、营养与健康的关系三、饮食、营养与疾病的关系（一）补充额外损失及消耗的营养素（二）辅助诊断及治疗疾病一、人体对营养的需要－热能热能（energy ）：是一切生物维持生命和生长发育及从事各种活动所必须的能量，由食物内的化学潜能转化而来。热能营养素：－碳水化合物16.7kJ/g （4kcal/g ）－脂肪37.6kJ/g （9kcal/g ）－蛋白质16.7kJ/g （4kcal/g ）。热能供给量－男性：10.0 ～17.5MJ/d －女性：9.2 ～14.2MJ/d 。一、人体对营养的需要－营养素营养素（nutrient ）：是能够在生物体内被利用，具有供给能量、构成机体及调节和维持生理功能的物质。人体所需的营养素－蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质和微量元素、维生素和水二、饮食、营养与健康的关系合理饮食－促进生长发育－构成机体组织－提供能量－调节机体功能不合理饮食－营养不足－营养过剩－饮食不当合理日常膳食第二节医院饮食一、基本饮食(basic diet) －包括普通饮食、软质饮食、半流质饮食和流质饮食四种二、治疗饮食（therapeutic diets ）－是指在基本饮食的基础上，适当调节热能和营养素，以达到治疗或辅助治疗的目的，从而促进患者的康复。三、试验饮食（test diet ）－是指在特定的时间内，通过对饮食内容的调整来协助诊断疾病和确保实验室检查结果正确性的一种饮食。第三节营养状况的评估一、影响因素的评估二、饮食状况的评估三、身体状况的评估四、辅助检查的评估一、影响因素的评估身体因素：年龄、活动量、特殊生理状况心理因素社会因素－经济状况－饮食习惯－饮食环境－营养知识二、饮食状况的评估一般饮食形态－用餐时间长短－摄食种类及摄入量－其他食欲影响因素三、身体状况的评估体格检查人体测量－身高、体重－皮褶厚度肱三头肌部：左上臂背侧中点上2cm 处肩胛下部：左肩胛下角下方2cm 处腹部：距脐左侧1cm 处－上臂围：上臂中点位置的周长－不同营养状况的身体征象标准体重的计算公式我国常用的标准体重的计算公式为Broca 公式的改良公式：－男性：标准体重（kg ）=身高（cm ）－105 －女性：标准体重（kg ）=身高（cm ）－105 －2.5 实测体重占标准体重的百分数计算公式：四、辅助检查的评估血清蛋白质水平氮平衡试验免疫功能测定第四节患者的一般饮食护理一、病区的饮食管理－确定饮食－更改饮食二、患者的饮食护理（一）患者进食前护理（二）患者进食时护理（三）患者进食后护理二、患者的饮食护理患者进食前的护理－饮食教育－进食环境准备:清洁、整齐、空气新鲜、气氛轻松愉快为原则－患者准备:进食前患者感觉舒适进食环境准备进食前暂停非紧急的治疗及护理工作屏风遮挡病室内危重或呻吟患者整理床单位准备多人共同进餐患者准备减轻或去除各种不舒适因素减少患者的不良心理状态协助患者洗手及清洁口腔协助患者采取舒适的进餐姿势治疗巾或餐巾围于患者胸前，并使患者做好进食准备。二、患者的饮食护理患者进食时的护理- 及时分发食物- 鼓励并协助患者进食- 特殊问题处理（1）恶心：（2）呕吐：（3）呛咳：鼓励并协助患者进食检查治疗饮食、试验饮食的实施情况进食期间解答饮食问题鼓励卧床患者自行进食，必要时给予帮助不能自行进食者：耐心喂食双目失明或眼睛被遮盖：按时钟平面图放置食物禁食或限量饮食者：标记、交接班需要增加饮水量者：解释、指导限制饮水量者：解释、止渴二、患者的饮食护理患者进食后的护理- 整理床单位、饭后洗手、漱口- 餐后根据需要做好记录- 对暂需禁食或延迟进食的患者应做好交接班。第五节特殊饮食护理一、管饲饮食二、要素饮食三、胃肠外营养一、管饲饮食经胃肠道插入导管，给患者提供必需的食物、营养液、水及药物的方法称为管饲饮食（tube feeding ），是临床中提供或补充营养的极为重要的方法之一。一、管饲饮食－1 鼻饲法（nasogastric gavage ）是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法。一、管饲饮食－1 【目的】对下列不能自行经口进食患者以鼻胃管供给食物和药物，以维持患者营养和治疗的需要。－昏迷患者－口腔疾患或口腔手术后患者，上消化道肿瘤引起吞咽困难患者－不能张口的患者，如破伤风患者－其他患者，如早产儿、病情危重者、拒绝进食者等一、管饲饮食－1 【操作前准备】- 评估患者并解释- 患者准备- 护士自身准备- 用物准备无菌鼻饲包内备：治疗碗、镊子、止血钳、压舌板、纱布、胃管或硅胶管、50m1 注射器、治疗巾。一、管饲饮食－1 治疗盘内备：液体石蜡、棉签、胶布、别针、夹子或橡皮圈、手电筒、听诊器、弯盘、鼻饲流食（38 ～40℃）、温开水适量（也可取患者饮水壶内的水）。按需准备漱口或口腔护理用物及松节油。－环境准备环境清洁、无异味。一、管饲饮食－1 【操作步骤】插胃管法灌注鼻饲流食法拔胃管法昏迷病人插胃管法一、管饲饮食－1 【注意事项】－插管时动作应轻柔，避免损伤食管粘膜，尤其是通过食管3个狭窄部位（环状软骨水平处，平气管分叉处，食管通过膈肌处）时。－插入胃管至10 ～15cm （咽喉部）时，若为清醒患者，嘱其做吞咽动作；若为昏迷患者，则用左手将其头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以利插管。一、管饲饮食－1 【注意事项】－插入胃管过程中如果患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表明胃管误入气管，应立即拔出胃管。－每次鼻饲前应证实胃管在胃内且通畅，并用少量温水冲管后再进行喂食，鼻饲完毕后再次注入少量温开水，防止鼻饲液凝结。一、管饲饮食－1 【注意事项】－鼻饲液温度应保持在38 ～40℃左右，避免过冷或过热；新鲜果汁与奶液应分别注入，防止产生凝块；药片应研碎溶解后注入。－长期鼻饲者应每天进行2次口腔护理，并定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。－食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁忌使用鼻饲法。一、管饲饮食－1 【健康教育】－给患者讲解管饲饮食的目的、操作过程，减轻患者焦虑。－给患者讲解鼻饲液的温度、时间、量，胃管的冲洗、患者卧位等。－给患者介绍更换胃管的知识。－告诉患者若鼻饲后有不适，应及时告知医护人员。一、管饲饮食－1 肠内营养泵：- 是一种肠内营养输注系统，是通过鼻胃管或鼻肠管连接泵管及其附件，以微电脑精确控制输注的速度、剂量、温度、输注总量等的一套完整、封闭、安全、方便的系统。一、管饲饮食－1 肠内营养泵可能出现的问题有: - 管道堵塞- 营养泵报警: (1) 管道堵塞外(2) 滴管内液面过高或过低(3) 液体滴空(4) 电源不足等- 消化道穿孔、营养管插入深度不够、误置入气管二、要素饮食要素饮食（elemental diet ）－是一种化学组成明确的精制食品，含有人体所必需的易于消化吸收的营养成分，与水混合后可以形成溶液或较为稳定的悬浮液。要素饮食的特点－无须经过消化过程即可直接被肠道吸收和利用，为人体提供热能及营养。二、要素饮食适用人群: - 严重烧伤及创伤等超高代谢- 消化道瘘- 手术前后需营养支持- 非感染性严重腹泻- 消化吸收不良- 营养不良二、要素饮食用法－分次注入：每日4～6次，每次250 ～400ml －间歇滴注：每日4～6次，每次400 ～500ml ，每次输注持续时间约30 ～60 分钟－连续滴注：在12 ～24 小时内持续滴入要素饮食，或用肠内营养泵保持恒定滴速二、要素饮食并发症－机械性并发症：鼻咽部和食管粘膜损伤、管道阻塞。－感染性并发症：吸入性肺炎，急性腹膜炎。－胃肠道并发症－代谢性并发症：高血糖或水电解质代谢紊乱。二、要素饮食注意事项－每一种要素饮食的具体营养成分、浓度、用量、滴入速度，应根据患者的具体病情，由临床医师、责任护士和营养师共同商议而定。－应用原则一般是由低、少、慢开始，逐渐增加，待患者耐受后，再稳定配餐标准、用量和速度。－配制要素饮食时，应严格执行无菌操作原则，所有配制用具均需消毒灭菌后使用。二、要素饮食注意事项－已配制好的溶液应放在4℃以下的冰箱内保存，防止被细菌污染。配制好的要素饮食应保证于24 小时内用完，防止放置时间过长而变质。－要素饮食不能用高温蒸煮，但可适当加温，其口服温度一般为37℃左右，鼻饲及经造瘘口注入时的温度宜为41 ～42℃。可置一热水袋于输液管远端，保持温度，防止发生腹泻、腹痛、腹胀。二、要素饮食注意事项－要素饮食滴注前后都需用温开水或生理盐水冲净管腔，以防食物积滞管腔而腐败变质。－滴注过程中经常巡视患者，如出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，应及时查明原因，按需要调整速度、温度；反应严重者可暂停滴入。－应用要素饮食期间需定期记录体重，并观察尿量、大便次数及性状，检查血糖、尿糖、血尿素氮、电解质、肝功能等指标，做好营养评估。二、要素饮食注意事项－停用要素饮食时需逐渐减量，骤停易引起低血糖反应。－临床护士要加强与医师和营养师的联系，及时调整饮食，处理不良反应或并发症。－要素饮食不能用于幼小婴儿和消化道出血者；消化道瘘和短肠综合症患者宜先采用几天全胃肠外营养后逐渐过渡到要素饮食；糖尿病和胰腺疾病患者应慎用。三、胃肠外营养胃肠外营养（parenteral nutrition, PN ）是按照患者的需要，通过周围静脉或中心静脉输入患者所需的全部能量及营养素，包括氨基酸、脂肪、各种维生素、电解质和微量元素的一种营养支持方法。三、胃肠外营养目的：－用于各种原因引起的不能从胃肠道摄入营养、胃肠道需要充分休息、消化吸收障碍、以及存在超高代谢等的患者，保证热量及营养素的摄入，从而维持机体新陈代谢，促进患者康复。三、胃肠外营养分类：－根据补充营养的量，胃肠外营养可分为：（1）部分胃肠外营养（PPN ）（2）全胃肠外营养（TPN ）－根据应用途径不同：（1）周围静脉营养（2）中心静脉营养。三、胃肠外营养用法－全营养混合液（1）热氮比例平衡、增加节氮效果（2）简化输液过程，节省时间（3）减少污染并降低代谢性并发症的发生－单瓶输注三、胃肠外营养禁忌证－胃肠道功能正常，能获得足量的营养－估计应用时间不超过5天－患者伴有严重水电解质紊乱、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或休克时应暂缓使用，待内环境稳定后再考虑胃肠外营养－已进入临终期、不可逆昏迷等患者不宜应用胃肠外营养三、胃肠