急性冠脉综合征的治疗进展 王晓非解放军第306 医院ACS 临床分型ACS NSTEACS （UCAD ）STEACS  CK-MB≧正CK-MB< 正常上限2倍常上限2倍STEMI cTnT （cTn I ）cTnT （cTn I ）≧0.1ug/L  <0.1ug/L  NSTEMI UA  ACS 病理基础与临床早期AS 病变进展的斑块纤维性病变斑块破裂血栓形成血管未闭塞血管闭塞无症状UA AMI  心源性猝死致AS 因素致血栓因素危险分层——STEACS 增加死亡危险的因素：高龄（>70 岁）女性糖尿病前壁梗死既往心肌梗死PCI CABG 史左心衰竭低血压心房纤颤EF≦40% 合并机械并发症合并右心梗死危险分层——NSTEACS 危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT  分类类型时间不良ST cTnI 低危组初发劳力型劳力型无<1mm < 0.1ug/L 恶化劳力型<20min 无静止发作含硝酸甘油有效危险分层——NSTEACS  危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT 分类类型时间不良ST cTnI  中危组亚急性静息⊿静息心绞痛无≧1mm  ≧01ug/L  心绞痛< 20min  梗死后心绞痛含硝酸甘油有效⊿近2月有静息心绞痛,就诊前48 小时无发作危险分层——NSTEACS  危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT 分类类型时间不良ST cTnI  高危组急性静息*  静息心绞痛有≧1mm ≧01ug/L  心绞痛> 20min  梗死后心绞痛NSTEMI  硝酸甘油效果差或无效* 近2月有心绞痛发作,48 小时内发生≧1 次静息心绞痛ACS 治疗STEACS 的治疗——再灌注目标：尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，挽救濒死心肌，保存心功能，降低死亡率。方法：静脉溶栓直接PCI  急诊CABG  辅助药物治疗常用溶栓药物药物剂量用法90min 开通率UK 150-200 万U  30min VD 55-64% SK 150-200 万U  60min VD 31-55% rtPA 首剂15mg  iV 50mg 30min VD 82-87% 35mg 60min VD  新型溶栓药物rPA ：重组纤溶酶原激活剂TNK-tPA ：TNK 组织型纤溶酶原激活剂rSaK ：重组葡激酶特点：高纤维蛋白选择性，半衰期长，出血副作用少，可静脉冲击量给予。溶栓治疗的绝对禁忌症任何时间的出血性卒中或不明原因卒中史6 月内缺血性卒中史中枢神经系统损害或肿瘤3 周内严重创伤1 月内胃肠出血已知的出血性疾病主动脉夹层溶栓治疗的相对禁忌症6 个月内有一过性脑缺血口服抗凝剂妊娠或产后1周内外伤性复苏收缩压>180mmHg  严重肝病感染性心内膜炎活动性溃疡AMI 急性期用药建议药物I 类Ⅱa 类Ⅱb 类Ⅲ类证据分级阿斯匹林150-325mg  ★A 所有无禁忌症者静脉阻滞剂★A 所有无禁忌症者第一天口服★A ACEI 高危者用ACEI  ★A 硝酸酯★A 钙拮抗剂★B 镁★A 利多卡因★B 胸痛>12 小时的处理原则一般不溶栓积极抗栓，抗心肌缺血治疗出现下列情况尽早评估血管：持续性胸痛或伴有复发性缺血发作左心功能不全（EF<40% ）二尖瓣返流严重低血压抬高的ST 段不恢复并新出现LBBB  溶栓治疗的局限性疗效随开始用药时间延长而降低适应症范围窄，仅1/3 的病人适合溶栓IRA 开通率低，仅50% 达TIMI3 级血流再闭塞和复发缺血事件高死亡率较高PCI 治疗AMI 优点：IRA 开通率>95% ，其中达TIMI3 级者90% 死亡率低（30 天死亡率<3% ）脑卒中率低再闭塞率低适应症宽局限：队伍、经验、设备要求高NSTEACS 的治疗目的：即刻缓解缺血，预防不良后果；措施：抗缺血治疗抗血小板和抗血栓治疗调脂治疗PCI 、CABG 抗缺血治疗的I类建议持续性胸痛/  临床上高危特征有无卧床休息ECG 监测吸氧SaO2 >90% 静脉硝酸甘油- 受体阻滞剂（口服或静脉）口服- 受体阻滞剂静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑和肺充血）IABP （持续心肌缺血或血流动力学障碍时）ACEI （高血压、左心功能降低）ACEI 抗血小板治疗——阿司匹林机制：抑制TXA2 受体激活血小板途径效果：显著降低死亡和心肌梗死50-72%  用法：初始服用300mg/ 天长期服用75-150mg/ 天抗血小板治疗机制：拮抗血小板ADP 受体，抑制其聚集药物：1、噻氯匹定，起效慢，粒细胞下降，用于ACS 研究少；2 、氯吡格雷，口服2小时起效，不受食物和制酸剂影响，负荷量300mg ，可抑制血小板聚集率70% ；氯吡格雷相关研究：CAPRIE CURE PCI-CURE CREDO 结果：1 、75mg/d VS ASA325mg/d ：减少终点事件、心梗和心血管死亡相对危险分别26% 、19.2% 、7.6% ；2 、服300mg 后75mg /d+ASA75-325  mg/d ：主要终点相对危险降低20% ，用药12 月内获益持续增加。氯吡格雷结果:  3. 在ASA 治疗基础上,用药12 月,心血管死亡和MI 联合终点相对危险降低31%(PCI-CURE); 4. ASA325mg 基础上,PCI 前300mg,28 天死亡MI 和靶血管重建术相对危险降低18.5%, 术前6-24h 给药,则降低38.6%, 服药12 月VS 1 月,联合终点相对危险降低27%. 氯吡格雷——结论无论是否行PCI ，对ACS 患者应在ASA 治疗基础上加用氯吡格雷，并持续用12 个月。GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂机理：阻断血小板聚集的最终通路阿昔单抗（Abciximab ）：单克隆抗体，血浆半衰期1.0min ，生物半衰期数天，应用：静脉输注12-24 小时；整合素（Eptifibantide ）：肽化合物，半衰期1.5 小时，输注20-72 小时；替罗非班（Tirofiban ）：非肽类化合物，半衰期1.5 小时，输注36-96 小时。GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂目前主张用于PCI ：术前开始使用，术后用12-96 小时，阿昔单抗增加出血，减少血小板；未行PCI 的ACS ，益处不确切，不推荐使用。抗凝治疗——肝素机制：肝素—抗凝血酶Ⅲ—凝血酶复合物，具有抗Ⅹa 和Ⅱa 活性作用临床试验结果：降低死亡和MI 发生率降低相对危险度23% 用法：5000U iv ，700-1000U/h ，VD APTT ：正常的1.5-2.5 倍抗凝治疗——低分子肝素机制：抑制Ⅹa 强于Ⅱa,(Ⅹa / Ⅱa2:1~4:1) 特点：半衰期长,皮下注射生物利用度好, 与血浆蛋白结合率低,根据体重调整剂量无需监测凝血指标,血小板减少和出血并发症也少。低分子肝素—临床试验结果重要的试验：FRAXIS ，FRIC ，ESSENCE ，TIMI Ⅱb 结论：1、对NSTEACS ，在预防死亡、MI 、再发心绞痛方面疗效等于或优于普通肝素；2 、应用方便，不需监测凝血指标，可皮下注射；3 、用药5-7 天，延长给药无额外受益，且出血率增加；4 、何种低分子肝素为优，尚无定论。调脂治疗他汀类药物的调脂作用改善内皮细胞功能抑制平滑肌细胞及巨噬细胞增殖减少斑块处的炎症反应结果：稳定斑块临床试验结果LIPID ：UA 亚组，普伐他汀降低总死亡率26% ；PTT ：普伐他汀早期应用降低致死性心梗、再发心绞痛、住院死亡率分别为14% 、32% 、14% ；L-CAD ：发病6天开始用药，6-12 月造影，管腔直径增加；PAIS 、LAMIL 、MIRACL 等试验：ACS 早期甚至诊断数小时后用他汀类药物，显著降低随访期心血管事件。常用药物及推荐剂量ACS 患者越早应用他汀类药物越好洛伐他汀10-80mg/d  普伐他汀10-80mg/d  辛伐他汀10-80mg/d  氟伐他汀10-80mg/d  阿托伐他汀10-80mg/d  NSTEACS 冠脉造影表现无严重狭窄10-20% 单支狭窄30-35% 多支病变40-50% 左主干狭窄4-10% 其他：微血管功能障碍冠脉造影的指征充分药物治疗仍有缺血症状发作临床表现危重（心衰、心律失常）无创检查高危（EF0.35, 大面积前壁或多发核素充盈缺损) 曾有PCI 或CABG 史拟诊变异型心绞痛目前多主张在强化抗凝、抗血小板治疗12-48 小时进行CAG  LM 严重多支病变局限病变弥漫远端无明显病变心功能不全病变急诊择期PCI PCI 不宜PCI  预后良好CABG  或CABG 或CABG  小结对于NSTEACS ，冠脉造影评价血管病变是有益的；在充分抗凝、抗血小板治疗的基础上，介入干预优于药物保守治疗；是否选择血管重建治疗以及选择何种血管重建治疗，结合临床和血管病变情况，对受益和风险作出综合评估。* 急性冠脉综合征早期的死亡风险最高*