* * * * * * * * * * * * * * * * * * 断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）冠脉造影4-48 小时内尽早开始，如果出现以下情况的话：主要的心律失常血液动力学不稳定曾行冠脉搭桥术梗塞后早期的不稳定心绞痛治疗管理（冠状动脉重建）如果行血管成形术的话，开始灌输GPIIb/IIIa 受体拮抗剂并持续12 小时( A bciximab) 或24 小时( Tirofiban, Eptifibatide) 对适宜行PCI 术或不适宜行血运重建术的病人给予氯吡格雷(波立维) 对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维)  基础治疗阿司匹林, 325 mg ，咀嚼，氯吡格雷(300 mg ，然后每天75mg ), Beta 受体阻断剂, 有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂观察期内无胸痛反复发作无ST 段压低或抬高，有负向T 波, 平伸的T 波或正常ECG 无新发的恶性心律失常起初和重复检查无发现心肌钙蛋白和其他心肌坏死的生物学标记无升高24h 无ECG 的ST-T 变化第二次肌钙蛋白测量: 阴性停用低分子肝素口服阿司匹林, 氯吡格雷(75mg/d) , Beta 受体阻断剂, 硝酸脂和有可能加用钙拮抗剂负荷试验- 确立冠状动脉疾病(CAD) 的诊断- 评估将来事件的危险ABCDE 方案A 代表应用阿司匹林（aspirin ）和抗心绞痛（angina ）治疗B 代表应用beta 受体阻滞剂和控制血压（blood pressure ）C 代表应用控制胆固醇(cholesterol) 和吸烟草控制(cigarette) D 代表应用饮食（diet ）和糖尿病（diabetes ）的控制E 代表应用健康(education) 教育和运动(exercising) 锻炼1977 年. PTCA (Gruentzig) 1993 年.Stent.  (Palmaz-Schatz  cordis )  Just STENT It ! 2002 年.Sirolimus Eluting Stent. (CypherTM Cordis) Just DES It !  介入治疗已进入药物支架的时代!!! Martin B. Leon, MD Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2003 Washington,DC;Sept 15-19 ,2003 TCT 2003 近段参照血管段内的病变未进行治疗支架长度选择（2 ）延迟再狭窄（或称为病变进展）全病变覆盖.( The longer,The better!!!) 越长越好…全病变覆盖是保证最低再狭窄率的完美的药物释放支架技术两个支架连接部位要重叠3-4mm. * * * * * * 70 年代CCU 的建立和除颤仪的使用，使AMI 的病死率由25% 下降到15% ，90 年代兴起溶栓治疗和介入治疗技术，使闭塞的血管及时再通，AMI 的病死率由15% 下降到6% 以内，20 世纪的血管支架和药物涂层支架的应用，AMI 的病死率由6% 下降到3% 以内. * * * * * * * * * * * 如果有长期抗凝治疗指征，如植入机械瓣膜、房颤和左室血栓等，可服用华法林治疗，负荷量7.5mg ，维持量1.25-2.5mg ，调节INR 为正常对照1.5-2.0 倍* * * 附一例病例报告张兆国急性冠脉综合症的概念、发病机制急性冠脉综合症的规范化治疗病例报告CAD Angina Pectoris (AP) Myocardial Infarction ( MI) Stable AP Unstable AP Acute MI Old MI Acute Coronary Syndrome (ACS) STEMI NSTEMI STEMI ST Elevated type MI NSTEMI  Non ST Elevated type MI  急性冠脉综合征(ACS) 是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括	 ST 段抬高急性心肌梗塞STEMI 非ST 段抬高急性心肌梗塞NSTEMI 不稳定型心绞痛UAP  *  内皮功能障碍粥样斑块形成斑块不稳定脂核大、纤维帽薄、破裂血栓形成冠脉痉挛CK- MB or Troponin Troponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation STEMI N STEMI 在美国，每年新发STEMI/NSTEMI 病例约60 万，复发的病例约32 万，发病率维持在高水平近30 年来，由于心血管诊疗水平的进步，STEMI 和NSTEMI 的死亡率（25%-3% ）及发病率均显著降低，但最佳临床策略和临床实践间仍存在较大的差距，这一差距使患者并未得到最佳的治疗。在2007 年，ACC/AHA 修订2005 年的治疗指南在2008 年，ACC/AHA 发布了再灌注治疗措施的实施质量评估和STEMI/NSTEMI 患者治疗的质量评估发表于Circulation, published online Nov 10, 2008 确诊、风险评估、危险分层早期住院治疗（药物治疗、转院）冠状动脉重建治疗后期住院治疗与出院后治疗胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST 段抬高确诊ACS  ST 段不抬高TnT(TnI) 升高TnT(TnI) 不升高STEMI NSTEMI UAP 排除ACS 不排除ACS 观察12h 或更长症状、ECG 、心肌酶不排除CAD  Stress 评价缺血和左心功能treat  TIMI 风险评估一种简单的风险评估工具，将患者就诊时的7 项风险指标进行排序，得分越多，复合终点事件越增加。这可以帮助评估ACS 患者发生死亡和缺血事件的风险，进而为治疗决策提供基础TIMI 风险评估方法规定有以下情况者分别计1 分年龄大于65 岁至少有三个冠心病危险因素既往冠状动脉狭窄大于50% 心电图有ST 段变化24 小时内至少有2 次心绞痛发作之前7 天曾使用过阿司匹林心肌标志物水平升高Antman EM,Cohen M, Bernink PJ, et al The TIMI risk score for unstable angna/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making JAMA 2000;284:835-842  TIMI 风险评分复合终点事件发生率（% ）0-1  4.7  2  8.3  3  13.2  4  19.9  5  26.2  6-7  40.9 复合终点事件包括：发病14d 内全因死亡新发或再发心梗需要急诊血运重建术的再发严重缺血事件至少存在以下1 个特征①年龄：大于75 岁②病史：缺血症状在48h 内加重③胸痛：静息时心绞痛持续超过２０分钟④体征：肺水肿，二尖瓣返流杂音（新发或恶化），S3, 湿罗音（新发或恶化），低血压，心动过速/ 缓⑤心电图：缺血性ST 段改变大于0.5mm ，新发束支阻滞，PVT ⑥心肌酶：肌红蛋白、CK-MB 和（或）肌钙蛋白(TnI) 升高无高危风险特征，但至少存在以下1 个特征①年龄：大于70 岁②病史：有MI\CABG\ 脑血管病，服用ASP ③胸痛：超过２０分钟静息心绞痛可缓解（休息或药物）; 不超过２０分钟静息心绞痛，但高度怀疑CAD; 夜间发作心绞痛; 近两周新发心绞痛④体征：无⑤心电图：缺血性ST 段压低小于1mm ，多组导联T 波改变, 病理性Q 波⑥心肌酶：肌红蛋白、CK-MB 和（或）肌钙蛋白(TnI) 可轻度升高无高危及中危风险特征，但可存在以下1 个特征①年龄：小于70 岁②病史：无③胸痛：心绞痛发作频繁而严重，但持续时间短，可自行缓解；近2 周和2 月内新发的心绞痛④体征：无⑤心电图：正常或无动态变化⑥心肌酶：肌红蛋白、CK-MB 和（或）肌钙蛋白(TnI) 正常* 反复发作的缺血症状ECGST 段持续不断变化(ST 段压低或短暂的ST 段抬高) 梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定主要的心律失常(VF, VT) 年龄75 岁以上高危病人低危病人观察期内无胸痛反复发作无ST 段压低或抬高，有负向T 波, 平伸的T 波或正常ECG 无新发的恶性心律失常起初和重复检查无发现心肌钙蛋白和其他心肌坏死的生物学标记无升高中危病人医生必须尽快区分胸痛患者的危险分层, 不同的危险分层是不同治疗策略实施的基础无持续ST 段升高GPIIb/IIIa 拮抗剂冠脉造影低危高危阳性两次阴性肝素(低分子或普通) , 阿司匹林,325 mg ，咀嚼氯吡格雷( 300mg 负荷量，75mg 维持)*, Beta 受体阻断剂, 硝酸脂第二次肌钙蛋白测量* 除非计划5天内进行冠脉搭桥术. ACS  体检, ECG 监测, 采血, 吸氧负荷试验 冠脉造影确诊为ACS 后，需要立即进行临床处置（monitor ）和危险分层连续检测心律，准备好除颤仪monitor 吸氧，最好是面罩吸氧oxygen 镇静，安定酌情应用nervous 止痛，注射止痛药物injection 硝酸甘油0.4mg ，每5min 重复1 次，连续3 次，无缓解时静点10-200μg/min ，疼痛剧烈可以皮下注射吗啡5-10mg ，静脉或肌肉注射1-5mg ，30min 可重复1 次，杜冷丁50-100mg 肌肉注射，30min 可重复1 次，注意低血压标准化治疗treatment 抗血小板及抗凝药硝酸酯类、Beta 受体阻断剂、ACEI 、Ca 拮抗剂、PCI 、CABG 等口述病情和知情同意书oral agreement 记录病情及治疗日志record 确诊后立即服用阿司匹林，初始剂量162-325mg ，咀嚼, 维持75-162mg/d ，出院后长期服用（Ⅰ类A 级）确诊后立即服用氯吡格雷，初始剂量300mg ，维持75mg/d ，出院后至少服用1 月，stent 治疗者服用3-6 月（Ⅰ类A 级）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂PCI 前4h 静脉注射，依替巴肽负荷量180mg/kg ，维持量2.0mg/kg.min ，或替罗非班0.4mg/kg.min,30min 负荷量，然后0.1mg/kg.min 维持，治疗18-24h 。主要是在PCI+stent 期间使用，与肝素和氯吡格雷有协同效应低分子肝素在可以得出最佳治疗策略前皮下注射，速避凝0.5ml,q12h 或依诺肝素1mg/kg,q12h. （Ⅰ类A 级）普通肝素负荷量60u/kg, 最大不超过5000u ，维持量12u/kg·h ，最大不超过1000u/h ，酌情应用2-6d ，监测aPTT 在正常对照1.5~2.0 倍CABG 为治疗策略时，ASP 和普通肝素可以应用，术前5-7d 停用氯吡格雷，术前12-24h 停用低分子肝素，术前4h 停用阿西单抗或依替巴肽硝酸甘油0.4mg ，每5min 重复1 次，连续3 次，无缓解时静点10-200μg/min ，7-8h 开始耐受，维持48-72h 二硝基异山梨酯5-80mg ，2-3 次/d ，缓释剂40mg ，1-2 次/d 可持续8-12h 单硝基异山梨酯20mg ，2 次/d ，缓释剂60-240mg ，1 次/d ，可持续12-24h 无论是否PCI ，在无禁忌症的情况下尽早在24h 内口服应用，以选择性BetaI 受体阻断剂为最佳，剂量个体化原则美托洛尔50-200mg ，bid 阿替洛尔50-200mg ，bid 比索洛尔10mg ，qd 艾司洛尔50-300mg/min ，vd （静脉用药）鉴于急性心肌梗死患者早期用β受体阻滞剂是否增加死亡率的问题仍有争议，取消“患者到达医院即给予β受体阻滞剂”的建议。2008 年修订在没有低血压（sp ＜100mmHg 或下降30mmHg ）和其他同类药物禁忌的前提下，在最初24h 内开始以最大耐受量服用，尤其适用于最初存在肺淤血或LVEF ＜40% 的患者；对于不能应用ACEI 者，应给与ARB 治疗对于beta 受体阻滞剂应用禁忌的患者，在排除严重左室功能障碍或其他禁忌的前提下使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂作为初始治疗地尔硫卓30-90mg ，3-4/d ，缓释剂120-360mg ，1/d 维拉帕米80-160mg ，3/d ，缓释剂120-480mg ，1/d 应用急性冠脉事件发生24 小时后检测的血脂水平指导降脂治疗可能存在偏差，因此目前的STEMI 和UA/NSTEMI 指南均建议在入院24 小时内进行血脂检测。无论基线LDL-C 水平如何，均推荐使用他汀类药物。（2008 年修订）* 断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）1 、建议转院2 、使用GPIIb/IIIa 拮抗剂，如依替巴肽3 、冠脉造影基础治疗阿司匹林, 325 mg ，咀嚼，氯吡格雷300mg 负荷量，75mg 维持, Beta 受体阻断剂(如无禁忌症)个体化剂量, 硝酸甘油有效剂量48-72h ，低分子肝素1mg/kg ，1-2 次/d, 应用2-8d 反复发作的缺血症状ECGST 段持续不断变化(ST 段压低或短暂的ST 段抬高) 梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定主要的心律失常(VF, VT) 年龄75 岁以上* * * * * * 70 年代CCU 的建立和除颤仪的使用，使AMI 的病死率由25% 下降到15% ，90 年代兴起溶栓治疗和介入治疗技术，使闭塞的血管及时再通，AMI 的病死率由15% 下降到6% 以内，20 世纪的血管支架和药物涂层支架的应用，AMI 的病死率由6% 下降到3% 以内. * * * * * * * * * * * 如果有长期抗凝治疗指征，如植入机械瓣膜、房颤和左室血栓等，可服用华法林治疗，负荷量7.5mg ，维持量1.25-2.5mg ，调节INR 为正常对照1.5-2.0 倍* * * * * * * * * * * * * * * * * * * *