急性冠脉综合征的诊治进展　中日友好医院　　急诊　　　　　　　　　　　顾承东要点1.ACS 的定义和病理学基础2. ACS 的分型及病理学意义3. ACS 的诊断4. ACS 的相关辅助检查5. ACS 的鉴别诊断6. ACS 的治疗　　再灌注治疗　　其他药物治疗：三抗治疗急性冠状动脉综合征（ACS ，Acute Coronary Syndrome ）定义急性冠状动脉综合征是指急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定性心绞痛（UA ），急性心肌梗死（AMI ）和心源性猝死。ACS 病理生理基础是冠状动脉不稳定斑块破裂基础上的血栓形成或冠状动脉痉挛，引起冠状动脉急性闭塞或狭窄程度的急剧加重，造成冠状动脉血流的急剧减少或完全阻断。CAD 发生机制内皮功能障碍粥样斑块形成斑块不稳定(脂核大、纤维帽薄、破裂) 血栓形成冠脉痉挛不稳定斑块：(易损斑块) 特点：(1) 脂质含量多(占斑块40%↑) (2) 纤维帽薄(3) 胶质与血管平滑肌少(4) 炎症细胞多，易于破裂急性冠状动脉综合征的分型急性冠状动脉综合征的诊断AMI WHO 标准：AMI 诊断至少要满足下列标准中的两条：（1）缺血性胸痛的临床病史。（2）心电图有系列变化。（3）血清心肌标记物的升高并有系列变化。STE-ACS(STEMI) 的诊断缺血性胸痛≥30 分钟，服硝酸甘油不缓解心电图至少2个肢体导联ST 段抬高≥0.1mV ，或相邻2个以上的胸前导联ST 段抬高≥0.2mV 。　缺血性胸痛－突然出现剧烈、持续时间较长（＞20’）、向左肩、背、臂放射的胸骨后闷痛，可呈压榨性，有濒死感。休息或含硝酸甘油不能缓解。－伴随症状：常伴有冷汗淋沥、面色灰白、口唇发绀－先兆症状：主要表现为突然发生的初发性心绞痛或较以往更为剧烈而频繁的心绞痛。警惕不典型胸痛上腹部痛：为下壁心梗的常见表现，常伴有恶心和（或）呕吐颌、颈、耳、臂等处疼痛或不适无痛性AMI 15 ％～20 ％老年多见突然出现呼吸困难或哮喘突然出现急性心律失常突然出现意识丧失仅有胸闷或轻微的心前区不适感仅有出汗和不能解释的疲乏NSTE-ACS 的诊断不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：①胸痛伴ST 段压低≥0.05mV ，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善；②既往患急性心肌梗死、行PTCA 或冠状动脉旁路移植手术；③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；④TnT 或者TnI 增高。ST 段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB 增高是否大于或等于正常上限的2倍。不稳定型心绞痛分型：（一）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞病病史但在近半年内未发作过心绞病）。（二）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，CCSC 分级加重1级以上并至少达到Ⅲ级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月内。（三）静息心绞痛：心绞痛发作在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。（四）变异型心绞痛：以胸痛伴心电图ST 段抬高为特征的心绞痛。自发性发作，多与劳力或情绪活动无关。疼痛较剧烈，对硝酸甘油等药物的反应较差，其发作由于冠脉痉挛引起。（五）梗死后心绞痛：急性心肌梗死后24 小时后至一个月内发生的心绞痛。ACS 的相关辅助检查心电图（ECG ）检查－早期诊断的关键应在接诊10 分内完成一张12-18 导联心电图。45 岁以上有不典型或新发上腹痛或恶心的任何患者都应做心电图。典型症状而12 导联心电图正常者，应加做18 导联心电图，并于0.5-1 小时复查，注意标记胸前导联电极的位置急性心肌梗死典型的心电图改变(1) 缺血性T波改变：超急性期高尖T波或原倒置的T波突然变直立。(2) 损伤型ST 段移位：透壁性急性心肌梗死ST 段明显抬高与直立T波形成单向曲线，同时伴有对应导联ST 段下降。非透壁性急性心肌梗死ST 段水平或下斜型压低超过0.2mV ，T波倒置，持续24h 至数日。(3) 坏死型Q波：一般>0.04s ，深于1/4R 波，或为QS 波。两个相邻导联ST 段抬高1～2mm 或出现新的Q波则高度提示AMI 的可能。ST 段压低、T波倒置或Q波则中度提示AMI 的可能，正常或非特异性的心电图不能除外AMI 的可能梗死部位和梗死相关冠脉警惕不典型心电图伪正常化和心梗超急期NSTE ACS ：仅有ST 压低和T波改变胸前导联R波递增不良右室或后壁梗死心梗后再梗合并束只传导阻滞或起搏心电图心肌损伤的生物学标志 心肌损伤的生物学标志(1) 心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI) ： 肌钙蛋白有三种	CTnT- 心肌	CTnI- 心肌	CTnC- 骨骼肌(2) 磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB ）：CK-MB 是检测心肌坏死的重要指标，急性心肌损害发生4 -6 小时内酶的水平升高，峰值在18 ～24 小时，3～4天后恢复正常。CKMB 的正常值上限为总CPK 的3％～6％。　磷酸肌酸激酶（CPK ）是AMI 急性期较早升高的酶，发病后4－6小时开始升高，12 －24 小时达高峰，3－6天恢复正常。CK 、CK-MB ( 峰值>正常值上限2倍为异常) (3). 肌球蛋白(MYO) ：是急性心肌坏死早期敏感指标，但不是心肌坏死的特异性指标，MYO(-) 可排除早期AMI 。心梗后2小时升高，4-8 小时达高峰，24 小时内恢复正常。(4) c-RP( 正常<10ng/L) 非特异性炎症活动的敏感指标(5). 其他心肌酶谱指标磷酸肌酸激酶（CPK ）是AMI 急性期较早升高的酶，发病后4－6小时开始升高，12 －24 小时达高峰，3－6天恢复正常。谷草转氨酶（GOT ）发病4－12 小时开始升高，约24 小时达高峰，3－6天恢复正常。乳酸脱氢酶（LDH ）发病12 －24 小时开始升高，持续6－14 天恢复正常。特别在同功酶中，LDH1 明显增高且超过LDH2 时最有意义。三合一的结果分析TNI MYO CK-MB 心梗＋　　　＋　　　＋　　　早期急性心梗＋　　　－　　　＋　　　心梗亚急性期＋　　　－　　　－　　　心梗>3 天－　　　＋　　　＋　　　可疑心梗－　　　－　　　＋　　　可疑心梗－　　　＋　　　－　　　非心梗－　　　－　　　－　　　非心梗适应症：①AP 发作停止24-48h ；②静息ECG 稳定；要求：运动后HR 达100-120 次/分负荷；意义：低运动负荷试验耐受良好者，预后好，很轻运动即诱发严重缺血，近期预后极差，必尽早做PTCA/CABG 。超声心动图（UCG ）作用：(1) LVEF ：是ACS 重要预后变量；(2) 缺血时，LV 壁暂时局限性运动↓或消失,用于明确诊断；(3) 有无机械（瓣膜）并发症鉴别诊断（一）主动脉夹层动脉瘤：突发剧烈胸痛，如撕裂、刀割样，向背腹部放射。于胸部、腹部等处可闻及血管杂音，心电图无心肌梗死样改变，cTnI 和cTnT （－），X线、超声心动图、CT 检查可确诊。肺栓塞：常有深静脉血栓史、手术史和长期卧床史，主要表现为难治性缺氧，伴有PaCO2 的下降。血浆D－二聚体升高。典型心电图可表现SⅠQⅢTⅢ，cTnI 和cTnT （－），X 线、螺旋CT 、肺通气灌注显像、肺动脉造影可确诊鉴别诊断（二）急性心包炎：有心前区疼痛，发热及心包摩擦音。心电图示低电压，ST 段呈弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波。cTnI 和cTnT （－）。自发性气胸：既往有慢阻肺或肺大泡病史；负重、憋气或咳嗽后突然发生胸痛、呼吸困难；查体可见紫绀，患侧胸廓饱满，呼吸音减弱或消失；心电图无心肌梗死样改变，cTnI 和cTnT （－），X 胸片检查可确诊。其他：肺部疾患（胸胸炎、大叶性肺炎等）、腹部疾患（消化性溃疡、贲门痉挛、胆囊炎、胆石症、食管裂孔疝等）ACS 的治疗决策ST 段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q 波溶栓或者直接PTCA ST 段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST 段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI 急性冠状动脉综合征ST 段抬高的心肌梗死（STEMI ）闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管性闭塞，血流持续中断尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PTCA “亡羊补牢”，有一定的不可挽救性ST 段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性NSTE-ACS 不主张进行溶栓治疗NSTE-ACS 多为非完全闭塞性冠脉病变，而且血栓成分多为以血小板为主的白血栓，溶栓治疗没必要，效果也不好；另一方面，溶栓药物具有潜在的促凝作用，有时反而引起血栓延展。急性冠脉综合征的急诊治疗策略一、常规治疗二、再灌注治疗　三、药物治疗　　　抗栓、抗缺血、抗脂　常规治疗（一）1、吸氧及心电血压监测：常规吸氧，对动脉血氧饱和度（SaO2)<90% 或明显肺水肿者，应持续吸氧甚至机械通气2 、硝酸甘油：通常静脉滴注24 ～48 小时，可减轻缺血症状、控制高血压或治疗肺淤血。收缩压<90mmHg 或诊断右室梗死者应避免使用。3 、镇静和止痛：吗啡：3 mg 静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15 mg 。安定( 不安焦虑时) ：5mg 静脉注射或10mg 肌肉注射常规治疗（二）4、阿司匹林：所有ACS 患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150 ～300 mg 5 、β- 阻滞剂：所有ACS 患者只要无禁忌证均应立即给予口服β- 阻滞剂治疗，对合并快速心律失常和高血压者，可立即静脉应用β- 阻滞剂STEMI 再灌注治疗1 经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）　2 静脉溶栓治疗　3 冠状动脉旁路移植术（CABG ）STEMI 再灌注治疗策略的选择－PCI 和溶栓的比较1 23 项比较溶栓与直接PCI 试验的荟萃分析显示,与溶栓相比，直接PCI 病死率、非致命性再次心肌梗死和出血性脑卒中发生率显著降低。2 与溶栓一样，直接PCI 疗效同样随再灌注时间延长而减弱，但减弱程度明显低于溶栓治疗3 PRAGUE-2 、LIMI 和DANAMI-2 等研究结果显示：　对发病＜3hSTEMI 患者,溶栓和直接PCI 疗效相似；　对发病＞3hSTEMI 患者,直接PCI 明显优于溶栓治疗，即使在时间耽搁较长的转运PCI 中，优势仍然明显。ST 段抬高的心肌梗死（STEMI ）的药物再灌注治疗　　　　静脉溶栓治疗溶栓禁忌证不同溶栓药物的比较疗效评估溶栓开始后60-180 分钟应当监测心电图ST 抬高程度、心律和临床症状。血管再通的指标包括症状缓解、评价冠脉和心肌血流和（或）心电图。临床主要的间接判定指标包括：症状、再灌注心律失常、心肌酶学峰值前移、心电图，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。疗效评估--- 治疗后60-90 分钟ST 段抬高至少降低50% 。--- 心肌损伤标志物的峰值前移，血