急性心力衰竭广西中医学院附属瑞康医院急诊科黄绍湘主任医师急诊科电话:0771-2188120 一、急性心力衰竭（AHF ）的定义AHF 是一种伴有心输出量减少、组织低灌注、肺毛细血管楔嵌压（PCWP ）增加和组织充血的临床综合征，可以急性起病或慢性改力衰竭急性失代偿。AHF 患者病情危重、预后极差，规范地诊断与治疗对提高AHF 患者的存活率至关重要。二、AHF 的病因急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全高血压心脏病血压急剧升高原有心脏病（如心肌病、冠心病、风心病）基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常。三、AHF 的病理生理改变各种病因作用下心肌收缩力下降，心脏压力或容量负荷增加心排量急剧下降左心室充盈压显著升高肺瘀血肺水肿。中医病因病机AHF 病因病机是在素体虚衰和它病损伤正气内虚的基础上，感受外邪，伤及心、脾、肾阳气所致。心气虚则血行无力，瘀血阻滞；脾气虚则运化失健，痰湿内生；肾阴虚不能上交，则心火亢盛，肾阳虚无以温助脾阳，则痰湿内生；气滞血瘀，水气不化，血瘀上泛，上凌心肺，而见心悸、怔忡，咳嗽倚息不能卧，叶泡沫样痰；水气外溢肌肤形成水肿等。其中医病机特点是心气、心阴、肾阳虚衰，血脉瘀滞，水饮内停。病位在心，涉及肺、肾、肝、脾。四、AHF 的临床表现（1）AHF 分为三类：1. 前向性衰竭2. 后向性衰竭左心后向性衰竭右心后向性衰竭3. 混合性衰竭四、AHF 的临床表现（2）前向性衰竭，亦称低排出量综合征特点为：心输出量减少，心脏指数降低，左室射血分数降低，心室充盈受损，心率快。症状：可轻至中度劳力性呼吸困难，也可有心源性休克，包括休息时组织低灌注的表现，如虚弱、谵妄、嗜睡、面色苍白、紫绀、皮肤湿冷、低血压、脉搏细弱和少尿。心脏压塞时可有颈静脉怒张、奇脉、心音低钝，人造瓣膜音消失，或瓣膜病变的特有杂音。四、AHF 的临床表现（3）后向性衰竭亦称静脉淤血综合征，包括：左心后向性衰竭，即肺循环淤血右心后向性衰竭，即体循环淤血四、AHF 的临床表现（4）★左心后向性衰竭（急性左心衰），即肺循环淤血，其症状与不同程度的左心功能不全有关：1. 轻重不等劳力性呼吸困难、气促，严重时突发严重呼吸困难，或突发夜间呼吸困难，强迫坐位。2. 咳嗽，有时有泡沫痰，严重时粉红色泡沫痰（肺水肿）；3. 面色苍白、紫绀，皮肤湿泠，血压正常或升高；严重时意识模糊。4. 体征：心动过速，心音低钝，S3 奔马律，各瓣膜病理性杂音，肺部听诊细小湿罗音和呼气性哮鸣音。四、AHF 的临床表现（5）右心后向衰竭（右心衰竭），即体循环淤血综合征。临床症状为：乏力、踝部水肿，上腹部胀痛、肝肿大（肝淤血），气短、可有胸腔积液，腹部膨隆（腹水）。全身综合征：表现为全身水肿，伴肝功能不全少尿。急性肺水肿可分五期：1. 细胞内水肿期：烦躁、失眠、不安、血压升高2. 间质性肺水肿期：轻重不一的呼吸困难，可有夜间呼吸困难等症状，肺部有哮鸣音3. 肺泡内水肿期：咳嗽、呼吸困难明显，端坐呼吸，大汗淋漓，大量白色泡沫痰或或粉红色泡沫痰，肺部湿罗音。4. 心源性休克期：血压下降5. 终末期；昏迷状态五、AHF 的辅助检查1. 心电图可有各种心律失常，及相关原发病的心电图改变，如左室肥大，心梗心电改变等。2. 胸部X线、CT 、MRI 检查X 线胸片示肺纹理增多，增粗或模糊，可有KerleyB 线，进一步严重者两肺门呈放射状分布的大片云雾状阴影，或呈粗大结节形、粟粒结节阴影。肺部CT 可确定肺病理改变及肺栓塞。MRI 可用于主动脉夹层的诊断。五、AHF 的辅助检查（2）3. 超声心动图检查：可心室内径增大，心室壁运动度极度减弱，LVEF 明显下降及基础心脏病表现。4. 其他实验室检查：必须检查项目，血常规、CRP 、D- 二聚体、肾功能、电解质、血糖、CK 、CK-MB 、cTnT 或cTnI ；考虑检查项目：转氨酶、尿常规、血气分析，血浆BNP 或NT-proBNP 。BNP ＞100ng/L 有诊断AHF 的意义。血气分析：PaO2 下降，早期PaCO2 下降，伴代酸，后期PaCO2 升高伴混合性酸中毒。5. 血流动力学监测：肺毛细管楔嵌压(pcwp) 升高。心脏指数（CI ）下降。pcwp=22~35mmHg 为肺水肿六、AHF 的诊断及鉴别诊断诊断要点：1. 有引起AHF 的心脏病基础；2. 突发严重呼吸困难，端坐呼吸；3. 咳嗽伴大量泡沫痰或粉红色泡沫痰；4.X 线检查，肺水肿时示典型蝴蝶状大片阴影由肺门向周围扩散；5. BNP ＞100ng/L ；6.PCWP ＞30mmHg 六、AHF 的诊断及鉴别诊断鉴别诊断：1. 支气管哮喘：有哮喘史，以哮鸣音为主，多无湿罗音，无心脏病体征，无心尖区奔马律，BNP ＜100ng/L 。2. 肺栓塞：有呼吸困难、胸痛、紫绀，D- 二聚体升高，CT 可协助诊断。肺水肿的鉴别诊断心源性肺水肿非心源性肺水肿病史有心脏病史无心脏病史体征心脏病体征非心脏病体征心脏扩大无心脏扩大心脏病理性杂音无心脏病理性杂音S3 奔马律无S3 奔马律常四肢湿冷、脉细速四肢温暖、脉有力颈静脉怒张无颈静脉怒张双肺水泡音为主干湿罗音与心体征不符X 线片自肺门向周围蝴蝶状阴影肺门不大肺野周围片状阴影心电图、酶可异常非特异性改变超声心动图左心功能不全无左心功能不全证据PCWP >18mmHg <18mmHg 水肿液蛋白/血清蛋白<0.5  > 0.7 七、AHF 的心功能分级AHF 心功能的Kiliip 分级：Ⅰ级：无心力衰竭，无心功能代偿的症状，病死率0~5% ；Ⅱ级：心力衰竭，肺部可听到罗音S3 奔马律，伴肺动脉高压，肺淤血，湿罗音局限于肺野一些1/2 ，病死率10~20% 。Ⅲ级：严重心力衰竭，肺水肿伴满布湿罗音病死率35~40% 。Ⅳ级：心源性休克，有低血压、外周血管收缩证据（少尿、发绀和出汗）病死率85~95% 其他分级方案：Forrester 分级，“临床严重性”分级（略）八、AHF 的治疗治疗原则：纠正缺氧；降低左心压，增加心排量；减少循环血理，及肺泡渗出保证气体交换；消除焦虑，纠治诱因病因。病人收入重症监护病房，在重监护下进行治疗。1. 体位：坐位或半卧位2. 吸氧：高浓度、高流量吸氧、面罩吸氧3. 去泡沫剂：50~70% 酒精吸入或有机硅消泡剂吸入。4. 镇静剂：及时应用十分必要★吗啡应早期应用3~5mg iv 或5~10mg 皮下或肌注◆杜冷丁疗效较吗啡差50~100mg im  吗啡其可能的作用原理：①通过中枢性交感神经抑制作用，反射性降低周围血管张，增加静脉血管容量，减少右心回心血量，使血液由肺部转移到周围循环内；降低肺循环压力，左房压及左室舒张终末压力，减轻心脏前负荷：同时使体循环小动脉扩张，减轻心脏后负荷。②降低呼吸中枢兴奋性和肺反射；③中枢镇静作用有利于消除病人的恐惧、焦虑和烦躁，降低氧耗，减轻心脏负荷。禁忌：低血压、休克，呼吸抑制，昏迷，支气管哮喘，孕妇；老弱者慎用或减量用5. 快速利尿：呋塞米20~40mg iv  可重复使用，重度40~100mg iv 或5~40mg/h 。其产生利尿前即有扩血管作用，疗效迅速而显著；有袢利尿剂抵抗时加用氢氯噻嗪；对袢利尿剂及氢氯噻嗪抵抗时加小剂量多巴胺。6. 氨茶碱0.25g 用10~25%GS 20~40ml 缓慢静注。有解除支气管痉挛、增强心肌收缩力、扩张周围血管及利尿作用适用于有心源性哮喘者。7. 血管扩张剂对任何病因的左心衰竭均有良好效果（二狭伴肺动脉动高压除外），药物有：⑴硝普钠首选扩张动静脉，血压正常者25mg +5%GS250ml iv drip 开始16μg/min ，每5分钟增5 μg 至50~100 μg/min ，严密观察血压，维持血压有100/60mmHgc 以上。肺水肿合并低血压或休克时加多巴胺联合疗法⑵酚妥拉明α受体阻滞剂，5mg+10%GS20ml iv( 慢) 继以10mg 加入10%GS 内以0.1mg/min iv drip ⑶硝酸甘油扩张静脉为主, 5~10mg 加入5%GS 内，开始以5~10 μg/min iv drip ，视反应调整剂量。静脉通道未建立时可含服硝酸甘油片或消痛8. 正性肌力药适用于外周循环灌注不足，利尿扩管效果不佳者。西地兰0.4mg, 或毒毛旋花子苷K 0.25mg iv lent ，2~4 小时重复半量，两周内用过洋地黄者从半量开始。二狭并肺动脉高压者慎用洋地黄类，以扩张静脉为主。注意洋地黄中毒。其他正性肌力药多巴胺：适用于血压低的AHF 患者；多巴酚丁胺：适用于心率偏慢的AHF 患者米力农（磷酸二酯酶抑制剂）等。AHF 患者正性肌力药物的应用流程9. 抗凝剂急性冠脉综合征或房颤时伴或不伴心力衰竭都应抗凝治疗。大规模试验显示，心力衰竭者皮下注射伊诺肝素40mg 并无临床症状改善，但可减少静脉血栓形成。禁忌症：肌酐清除率＜30ml/min 禁用。10. ACEI  早期稳定的AHF 不推应用。合并AMI 者ACEI 首剂量要小，48 小时后逐渐加量，注意监测血压肾功能。11. β- 受体阻滞剂明显AHF 及肺底湿罗音者谨慎应用。慢性心衰急发时AHF 稳定后应用。12. 其他：地塞米松10~20mg  iv; 静脉放血200~300ml ；纠正酸中毒主动脉内反搏术中医治疗气阴两虚证生脉饮加减，生脉注射液气虚血瘀证五味子汤加减，黄芪注射液水瘀阻肺证苓桂术甘汤加，丹参注射液+参附注射液。心肾阳虚及阳虚欲脱证参附龙牡汤加减，参附注射液静注。* *  * * 肺泡性肺水肿的X线表现*  * * 间质性肺水肿的X线表现，可见克氏A线、B线、及C线（轻度及明显）Kerley B 线：因水肿液贮留而增厚的小叶间隔，最多见于肋膈角区，长约2-3cm ，宽约1-3mm ，垂直于侧胸壁。Kerley C 线：严重的小叶间隔水肿的表现，在中下肺野呈交叉的网格状阴影。Kerley A 线：多见于急性左心衰，自肺野外围斜行引向肺门的线状阴影，长约5-10cm ，宽约0.5-1mm 。*  * * 产后全心衰竭，各房室增大，伴两肺间质性水肿。*