急性心力衰竭 南医大第三临床学院急诊医学教研室南京市第一医院急诊中心戴国强急性心力衰竭(acute heart  failure) 是指心脏因某种原因在短期 内发生心肌收缩力明显降低和（或） 心室负荷突然增加，导致心排血量急剧 下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。  一急性左心衰竭 病因和发病机制任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉压升高的因素，均可引起急性左心衰竭。1 ．急性弥漫性心肌损害：急性广泛性心肌梗死、急性心肌炎、心肌病等。由于大量心肌丧失收缩功能，导致急性心肌收缩力减低和舒张功能障碍而引起急性左心衰竭。2．急性压力负荷过重：严重高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病等。由于左室排血受阻而致肺静脉及肺毛细血管压力增高致急性左心衰竭。严重二尖瓣狭窄、左房粘液瘤或血栓嵌顿瓣口，可致左室舒张期充盈减少，左室排血量降低，肺静脉及肺毛细血管压力增高;当体力活动、情绪激动等因素使体循环回心血量增多、左心室排血量低于右心室排血量时，则发生急性左心衰竭。3．急性容量负荷过重：由急性心肌梗死、感染性心内膜炎等引起的乳头肌功能不全、腱索断裂、瓣膜穿孔等可致急性瓣膜返流；主动脉窦瘤破入心腔、室间隔穿孔，以及输血输液过多过快等均可致急性左心室容量负荷过重而发生急性左心衰竭。4．急性心室舒张受限：由急性心包渗液或积血引起的急性心脏压塞，可致心排血量减低和肺循环淤血。快速性（＞180 次／min ）心律失常因左心室舒张期缩短，肺静脉血液不能充分回流，引起肺静脉、肺毛细血管压力急骤升高而发生急性肺水肿。常见的诱因：感染、情绪激动、过度体力活动、输液过多过快、贫血与出血、妊娠或分娩等。临床特点：主要表现为急性肺水肿血压在起始时显著增高，随病情进展，血压常下降，如收缩压低于60mmHg ，提示预后不良。轻型者表现为阵发性夜间呼吸困难。严重急性左心衰竭可发生昏厥，心源性休克和心搏骤停。从病理生理角度结合临床表现将急性肺水肿分为五期：1．细胞内水肿期常有烦躁、失眠、不安、血压升高等。2 ．间质性肺水肿期呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难，呼吸浅快，面色苍白，脉速，颈静脉充盈，中心静脉压升高，但肺部仅有哮鸣音而无湿性啰音、无泡沫样痰咳出。3. 肺泡内水肿期以呼吸困难、咳嗽、咳痰为基本症状。呼吸浅快，频率达30 ～40 次/min 或以上，极度焦虑、口唇紫绀、皮肤湿冷、大汗淋漓、端坐呼吸、咳出大量白色或粉红色泡沫样痰，湿性啰音始于肺底部，迅速布满全肺，具有“突然发生，广泛分布、大中小湿啰音与哮鸣音并存、变化速率快”的特点。心率快、心音弱，心尖部可闻及舒张期奔马律，但常被肺内啰音掩盖而不易听出。4. 心源性休克期患者意识模糊，可发生阿-斯综合征或心源性休克。5. 终末期患者呈昏迷状态，因心肺功能不全、窒息而死亡。辅助检查1. X 线检查间质性肺水肿期：肺野透亮度下降呈云雾状，肺纹理增多、增粗、模糊，肺门边缘轮廊不清，肺间隙或小叶间隙存在Kerley B 线或A线。肺泡内肺水肿期：表现为两肺门大片蝴蝶形云雾状阴影，向周围肺野呈放射状分布。大多数表现为肺野广泛分布大小不等点片状阴影，边缘模糊，可融合为大片，也可呈粟粒状阴影。少数为大叶性或局限性高密度阴影。2. 心电图常有窦性心动过速和各种心律失常，心肌损害和左心房负荷过重等。3. 超声心动图左心房、左心室扩大，心室壁运动幅度显著减弱，左心室射血分数降低及基础心脏病表现等。4. 血流动力学监测肺淤血PCWP>18mmHg ，CI 正常；肺水肿PCWP 为25 ～35mmHg ，CI 2.2 ～2.5L/ （min.m2 ）；心源性休克PCWP>18mmHg ，CI<2.0L/ （min.m2 ），提示预后不良。5. 动脉血气分析肺间质水肿期：PaO2 轻度下降，PaCO2 正常，或因过度通气PaCO2 降低；肺泡水肿期：PaO2 显著下降，PaCO2 明显增高，pH 下降，临床呈代谢性和呼吸性酸中毒。诊断与鉴别诊断根据典型症状和体征，结合动脉血气、X线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。急性心力衰竭主要应与其他原因引起的肺水肿相鉴别。心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别病史发病年龄发作与季节关系症状体征胸部X线检查治疗反应非心源性肺水肿与急性左心衰竭都有呼吸困难、紫绀和心率增快等相同症状和体征，但治疗方法各异，两者需鉴别。前者有化学或物理因素引起的肺血管通透性改变（感染、低蛋白血症、过敏、有毒气体吸入和放射性肺炎等）、肺间质淋巴引流不畅（肺淋巴组织癌性浸润等）或胸腔负压增高（胸腔穿刺放液过快或过多）、支气管引流不畅（液体吸入支气管或咳嗽反射消失）等，多数咯粉红色泡沫样痰和端坐呼吸不明显。PCWP 在急性左心衰竭常大于25 ～30mmHg ，而非心源性肺水肿PCWP 常为6～12 mmHg 。治疗针对病因、诱因和病理生理变化三方面综合治疗。首要目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组织的充分供氧。1. 急救措施 （1）体位：病人取坐位或半卧位; （2）吸氧和消除气道泡沫: ①鼻导管吸氧：②面罩吸氧：③加压给氧：消除气道泡沫: 可吸人二甲基硅油消泡剂或将氧气通过50 ％－70 ％酒精湿化瓶后吸入。（3）镇静吗啡其镇静作用可减轻病人的躁动和焦虑状态，并通过其中枢性交感抑制作用而扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿，起“药物静脉放血”作用。肌注、静注。无吗啡时，可用哌替啶（度冷丁）50mg 肌注。（4）快速利尿通过快速利尿作用减少循环血量减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压。常用呋噻米（速尿）20 ～40mg 静脉注射，如30 分钟内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。（5）血管扩张剂扩张静脉使回心血量减少，前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量增加，心功能改善，脏器灌注增加。一般选用原则是：若以肺充血、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，宜用小动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。①硝普钠：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短。初始剂量20 ～40μg ／min ，以后根据血压和症状缓解情况调整剂量。②硝酸甘油：主要扩张静脉，减轻心肌的负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。初始量5 ～10μg ／min ③酚妥拉明：为a受体阻断剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。初始量0.1mg ／min （6）洋地黄制剂急性左心衰竭或慢性心力衰竭急性加重时宜选用快速洋地黄制剂常用毛花甙C 0.4mg 或毒毛花甙K 0.25mg 稀释后静脉注射重度二尖瓣狭窄伴窦性心律或由急性心肌梗死引起的急性肺水肿，洋地黄制剂应禁用或慎用。急性左心衰竭合并低血压时，也可选用环磷酸腺苷(cAMP) 依赖性正性肌力药物，常用：多巴胺2 ～5ug/kg·min ，多巴酚丁胺2.5 ～7.5ug ／kg·min ，氨力农0.75mg/kg 缓慢静脉注射，继以5 ～10ug ／kg·min 静脉滴注，米力农25 ～75ug/kg 静脉注射，继以0.25 ～0.5ug ／kg·min 静脉滴注。（7）氨茶碱为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。常用量250mg 以葡萄糖液稀释后缓慢(10 ～15 分钟)静脉注射，必要时4—6 小时后可重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及急性心肌缺血时不宜使用。（8）肾上腺皮质激素由于能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用地塞米松5～10mg 或琥珀酸氢化考的松100 ～200mg 静脉注射或溶于葡萄糖液内静脉滴注。2. 减少静脉回流除接受静脉输液的肢体外，用软质橡皮管止血带或充气袖带结扎其余三肢的近端，加压的压力比舒张压约高10mmHg 左右为宜。每15~20 分钟轮流放松一肢。有严重周围动脉阻塞性疾病者禁用。3. 静脉切开放血法 4. 消除诱因 5. 病因治疗二急性右心衰竭 病因和发病机制1 、多数继发于左心衰竭，2 、原发者常见于（1）急性右室梗死（2）急性肺动脉栓塞右室梗死:大多是左室下壁和后壁梗死扩展至右室所致，单纯右室梗死发生率较低，广泛右室梗死时可发生急性右心衰竭。急性肺动脉栓塞常由来源于下肢深静脉、盆腔静脉、右心房的血栓脱落；心内膜炎时肺动脉瓣赘生物、恶性肿瘤的癌栓脱落；长骨骨折时的脂肪栓塞、妊娠和分娩时的羊水栓塞、手术操作不当的气栓；栓塞肺动脉主干或其分支，引起广泛肺小动脉痉挛，肺动脉压急骤升高，右室排血受阻，导致右心室扩张和急性右心衰竭，由于右心排血量降低，左心回心血量减少，可致血压下降和冠状动脉供血不足。临床表现继发于左心衰竭者：常有左、右心力衰竭的临床表现。急性肺栓塞者:起病急骤、突然呼吸困难、剧烈胸痛、咳嗽、咯血，严重者烦躁、焦虑、明显紫绀、皮肤湿冷，可合并严重心律失常、休克和昏厥。常有发热、黄疸、颈静脉怒张、肝肿大并有压痛，肺梗塞区叩诊浊音，呼吸音减低或有干、湿啰音，心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区有收缩期杂音或舒张期奔马律。实验室检查: 血液白细胞增高; 血清胆红素和乳酸脱氢酶增高;。动脉血气分析示PaO2 降低，PaCO2 因代偿性过度呼吸常降低。心电图典型改变为SIQⅢTⅢ，即I 导联S波深，ST 段压低、Ⅲ导联有显著Q波伴T波倒置。并有电轴右偏，右束支传导阻滞、P波高尖呈肺型P波等。胸部X线检查中下肺楔形、卵园形或片状浸润阴影，病侧膈肌抬高，可有胸腔积液，严重者主、肺动脉扩张，心影增大，有时闭塞血管突然变细。选择性肺动脉造影可确定栓塞部位和范围。右室梗死临床表现差异较大，引起急性右心衰竭者，主要系右室广泛受损所致，除有剧烈胸痛外，表现为颈静脉怒张、肝肿大、心率增快和低血压，而无肺淤血的表现。心电图出现异常Q 波，右侧胸前导联V4R ～V6RST 段在病程早期抬高，V4R ST 段抬高>0.1mv ，V4R ST 段抬高程度＞V3R ＞V1 。血流动力学检查显示中心静脉压、右房压、右室压和肺动脉压升高，右室压力波形异常。血清心肌酶增高肌酸磷酸激酶（CK ）及其同功酶CK 一MB 、谷草转氨酶（AST ）、乳酸脱氢酶（LDH ）及其同功酶LDH1 ，心脏肌钙蛋白I（cTnI ）、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链。诊断和鉴别诊断