急性心力衰竭诊治疗指南与进展中国医学科学院阜外心血管病医院王国干急性心力衰竭发病率↑：人口老龄化、AMI 生存改善，CHF 病人数↑。病因：冠心病（60 －70 ％、老年）、瓣膜病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎。预后：差AMI 伴严重心衰死亡率高，12 月死亡率30% 。住院AHF 病人45% ，12 个月内再住院一次。AHF 病因和诱因AHF 临床表现AHF 分类Killip’s 分类法Forrester’s 分类法临床严重性分类法干/湿－－－暖/冷（肺水肿）（低灌注）AHF 分类－Killip’s 法I级：无心衰，无心功能不全症状。II 级：有心衰，S3 奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴肺下野湿罗音。III 级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿罗音。IV 级：心原性休克，低血压（BPs ＜90 mmHg ）；外周血管收缩－尿少、紫绀、出汗。AHF 分类－Forrester’法AHF 预后BUN↑(≥43mg/dl) BP ↓(≤113mmHg ) Cr ↑(≥2.75mg/dl) BNP ↑治疗-- 目的一般治疗抗感染：常见。糖尿病：血糖正常能改善DM 重症的预后。维持SaO2 ：95 ～98% 。无创正压通气：在急性肺水肿：减少肺泡液体渗出，减少左心回流血。减少气管插管和机械通气的使用。气管插管和机械通气：逆转AHF 引起呼吸肌疲劳。Efficacy of non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: the 3CPO trial.  随机、多中心、比较CPAP 、NIPPV 与标准吸氧治疗急性心原性肺水肿1069 pts (mean age 78 years; 43% male) 标准氧疗：n=367, CPAP ：n=346; 10±4 cmH2O NIPPV ：356; 14±5/7±2 cmH2O.  1小时后参数变化药物治疗吗啡血管扩张剂利尿剂正性肌力药氨茶硷皮质激素药物治疗-- 吗啡适用：严重AHF 早期治疗，尤其伴不能平卧、呼吸困难患者。作用：引起静脉扩张，轻度动脉扩张，减少回心血量镇痛镇静：降低焦虑、烦躁等症状。用法：3～5mg iv 。不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡。药物治疗-- 血管扩张剂Nesiritide- 重组人脑钠素（rhBNP ）32 个氨基酸、多肽类激素。心衰时，内源性BNP↑, 是左心衰的一个敏感和特异的指标。通过扩张外周动、静脉血管，拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，利尿，排钠，↓PCWP 、PAP 、RAP 、SVR ；↑CI 。替唑生坦(Tezosentan) 内皮素受体拮抗剂（ET-A /ET-B ）双通道拮抗剂，用于急性心衰治疗。可改善心衰患者的血流动力学：↑心脏指数，↓PCWP ，减弱血管肥厚和重构增加肾血流等依前列醇－Epoprostenol 静脉注射前列环素(依前列醇）刺激环磷酸腺苷、抑制平滑肌细胞的生长→血管平滑肌松弛。是强有力的血小板聚集抑制剂。治疗肺动脉高压FIRST 试验：国际依前列醇随机生存试验利尿剂抵抗原因血管内容量不足口服利尿剂吸收不良肾远端小管细胞肥大肾脏血流降低肾小管分泌不足(肾功能不全) 利尿后钠潴留利尿剂抵抗－治疗连续性血液净化-CBP （continuous blood purification ）连续性肾脏替代治疗—CRRT (continuous renal replacement therapy)  连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH) 、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD ）、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)  药物治疗-- 正性肌力药洋地黄多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农Levosimenda （左西孟旦）左西孟旦Levosimendan- 钙离子增敏剂作用机制：钙离子增敏作用（为主）磷酸二酯酶抑制作用血管扩张作用。起效快，作用持久，耐受性好，不良反应较少。能改善心衰患者的血流动力学、改善症状，而且可以延长患者生存时间。药物敏感性低低血压氰化物中毒0.3 ～5μg/kg /min  高血压危象心原性休克合用正性肌力药硝普钠低血压2μg/kg ＋0.015 ～0.03 μg/kg /min 急性失代偿心衰BNP 奈西力肽持续使用耐受低血压头痛1～10mg/h AHF BP 合适硝酸异山梨酯持续使用耐受低血压头痛20 ～200μg /min AHF BP 合适硝酸甘油5 －单硝其他副作用剂量适应症血管扩张剂低血压0.1 ～0.2 μg/kg /min 急性失代偿心衰ANP 心钠肽<>  乌拉立肽乌拉立肽替唑生坦( 内皮素受体拮抗剂)  替唑生坦依前列醇药物治疗-- 利尿剂呋塞米。丁尿胺托拉塞米美托拉宗螺内酯结合多巴酚丁胺、多巴胺、硝酸酯类，比单用利尿剂更有效，副作用少。药物治疗-- 利尿剂利尿剂抵抗：即在水肿治疗目标达到之前，对利尿剂反应减小或消失的临床状态。有利尿剂抵抗者预后差。利尿合剂：呋塞米、多巴胺、氨茶硷、地塞米松。<> * * <>  <>  慢性心衰临床进程－－急性失代偿期<>  <> h. 药物滥用i. 酗酒j. 嗜铬细胞瘤高心排综合征a. 败血症b. 甲状腺危象、c. 贫血d. 分流综合征12 瓣膜关闭不全严重主动脉瓣狭窄急性严重心肌炎心包填塞主动脉夹层围产期心肌病5 6 7 8 9 10 e. 大手术后f. 肾功能减低g. 哮喘高血压危象急性心律失常（室速、室颤、房颤、房扑、室上速）3 4 c. 感染：尤其肺炎、败血症d. 严重脑损伤b. AMI 机械并发症c. 右室梗塞药物治疗顺应性差容量负荷过重MI/ 不稳定心绞痛伴大范围心肌缺血2 非心血管诱因11 慢性心衰失代偿( 心肌病) 1 <> H BP <> HF 患者合并症随年龄变化－IMPROVEMENT 研究<>  心衰生存率急性失代偿性心力衰竭。高血压性AHF 。肺水肿(X 线)。心源性休克。高心输出量心衰。右心衰竭。<>  肺水肿PCWP 18mmHg 组织灌注CI －2.2 L/min/m2 I  期II 期III 期IV 期正常肺水肿低血容量利尿剂血管扩张剂BP 正常：血管扩张剂BP ↓：正性肌力药、升压药输液治疗临床体征、血流动力学<>  “临床严重性”分类法无（干）、有（湿）低灌注有（冷）、无（暖）“临床严重性”分类法肺水肿A L B C AHF 诊断临床症状：既往病史：ECG ：胸片、CT 、TEE 。实验室检查：BNP 、电解质、Cr 。UCG ：是基本检查方法（Ⅰ－C）。AHF 监护无创：BP 、T、R、HR 、电解质、Cr 、Glu 。ECG ；缺血和心律失常。动脉血SaO2 、CO 和前负荷。2. 介入监护BP 监护。CVP 监护和SvO2 。漂浮导管。结果：↓ICU 时间↓住院时间↑再次住院间隔时间↓死亡率血流动力学：↓PCWP ＜18 ↑CO / SV 耐受性：治疗中断率低副作用发生率低化验：电解质正常↓BUN/Cr  ↓BNP 血糖正常临床：↓症状（气短、乏力）↓体征↓体重↑尿量↑氧合0.044 93±6 94±6 SO2(%) ＜0.001 7.32±0.08 7.30±0.08 PH ＜0.001 6.2±1.9 6.7±2.5 PCO2(kpa) 0.023 25±6 26±6 R rate ＜0.001 96±22 102±23 HR P CPAP/NIPPV 标准氧疗3CPO 3CPO *