急性胰腺炎南京医科大学第一附属医院急诊科沈斌概述acute pancretitis  AP mild acute pancretitis  MAP severe acute pancreatitis SAP 病因一胆道疾病70~90年，1009例，60.8%。机制：1 Oddi 括约肌痉2 Oddi 括约肌暂时松弛3 淋巴管间交通二酒精14.1% 机制：1 分泌增加2 刺激括约肌痉挛三胰管阻塞四手术与创伤ERCP 五内分泌与代谢障碍高钙血症高脂血症六感染腮腺炎传单，一般较轻。七药物噻嗪类利尿药，糖皮质激素八特发性胰腺炎发病机制一自身消化理论1 正常时自身保护作用酶原形式；酶抑制物2 病理情况下自身消化（1）磷脂酶A：溶解磷脂，坏死（2）激肽释放酶：酶原缓激肽，休克，水肿（3）弹性蛋白酶：出血、血栓（4）脂肪酶：脂肪坏死、液化二新进展：MODS. SIRS . 理论ACCP/SCCM CONSENSUS CONFERENCE SIRS:systemic inflammatory response syndrome The systemic inflammatory response to a variety of severe clinical insults. The response is menifested by two or more of the following conditoions:(1)temperature.>38°C or < 36°C; (2)heart rate >90 beats per minute ; (3) respiratory rate > 20 breaths per minute or PaCO2 <32mmHg ;and (4) white blood cell count >12,000/cu mm ,<4,000?cu mm , or > 10% immature (band) forms. MODS:Multiple organ dysfunction sundrome(MODS)=presence4 of altered organ function in an acutely ill patient such that homestasis cannot be maintamed without intervention. 病理一水肿型二出血坏死型临床表现一症状（一）腹痛发病：突然部位：中上腹、左上腹，严重者全腹性质：刀割样、钻痛、绞痛、钝痛程度：轻重不一放射：腰背部持续时间：水肿型3~5天，加重或缓解因素：弯腰曲膝位（二）恶心、呕吐：大多数机制：防御性反射；肠麻痹或肠梗阻（三）发热：程度；时间；机制（四）黄疸：出现及消退时间；机制；（五）低血压及休克：1 血浆外渗2 呕吐3 缓激肽4 MDF  5 并发感染或出血（六）代谢异常：1低钙血症2 高脂血症3 高血糖症4 高凝状态（七）急性呼吸衰竭（ARDS）（八）急性肾功能衰竭（九）急性心功能衰竭（十）胰性脑病二体征肌紧张、腹部压痛、反跳痛、肠鸣音腹水征Grey--Turner征,Cullen征并发症一局部并发症1 胰腺脓肿2 胰腺假囊肿3 胰腺坏死二全身并发症（多器官功能障碍）实验室及影像检查一WBC  二淀粉酶测定1 出现时间持续时间血淀粉酶：数小时3~5天尿淀粉酶：稍迟1~2周2 标准：血500( Somogyi) 一般其他病变：不>正常两倍三血清脂肪酶：1 晚：24~72小时2 持续时间长：7~10天血尿淀粉酶检测注意事项假阴性10% 诊断价值不能判断预后其他疾病可能引起淀粉酶增高有二型：P-amylase , S-amylase 动态变化四生化检查：血糖11.2 mmol 血钙8 mmol 血脂PaO2 60mmHg  肝功能肾功能五影像检查（一）B 超（二）CT 判断坏死金标准诊断两个问题1 是不是急性胰腺炎？2 是轻症胰腺炎还是重症胰腺炎？1 是不是：一般不难2 鉴别诊断：是SAP 还是MAP？1 一般资料2 几个评分系统（1）Ranson评分(2) APACHE II 评分(3) Balthazar CT 评分3 两个标准：（1）亚特兰大标准（2）中华医学会标准治疗内科治疗一监护：生命体征、腹部体征、实验检查、影像检查二维持水、电平衡，保持血容量三营养支持TPN ，EN 四解痉止痛：阿托品、654-2，哌替啶50~100 mg. 吗啡不主张；镇痛泵五减少胰液外分泌1 禁食、胃肠减压2 抑制胃酸分泌药物：H2 受体拮抗剂，质子泵抑制剂3 生长抑素及类似物（奥曲肽，善宁）机制；剂量，评价生长抑素：250 g/ 小时持续善宁25~50 g/ 小时或0.1 mgq8h 皮下六抑制胰酶活性1 抑肽酶20万~50万U/ 日，分两次2 加贝酯100~300 mg 加5%葡萄糖500~1500 ml 3  氟尿嘧啶、叶绿素七抗菌药物意义适应症常见感染菌：革兰式阴性为主血胰屏障概念常选药物：喹喏酮类；头孢类；甲硝唑，替硝唑八血液透析Barie (1996) 文献总结氨基甙类效果不佳头孢类可部分抑制潜在菌群喹诺酮类和依米配能效果最好外科治疗进展—手术时机的选择急性胰腺炎的分期急性反应期全身感染期残余感染期MODS 理论外科治疗进展—手术适应症胆道梗阻坏死伴感染局部并发症（胰腺脓肿，假性囊肿）与其他急腹症鉴别困难坏死伴感染的诊断外科治疗进展—手术方式选择EST，鼻导管引流胆囊切除坏死组织清除外引流经皮穿刺* * * * * * *