* * 甲状腺疾病诊治中的几个问题一、碘与Graves 病补I如出现IIH 流行的特点（1）IIH 主要发生在严重缺I地区补碘后（2）IIH 发病的高峰时间在补碘的2-4 年( 3 ) 在补I数年的，甲亢的发病率最终回到补I前的水平或低于补I前。ATD 治疗Graves 病也因病人摄I增加而影响疗效，使甲状腺功能控制到正常状态需时间延长。此外碘摄入过多也使ATD 治疗Graves  的长期缓解率下降，应嘱病人限制I的摄入。二、ATD 治疗药物选择及副作用首选PTU  他巴唑的优势①价格便宜②服药依从性好③控制甲亢快于PTU  副作用：最严重的副作用是粒缺。常发生在最初治疗2-8w 内，个别以后发生者,常迅速发生，没有逐渐减少的过程。因此用药期间需要1-2w 测血象。发生率0.5% 左右。如其中一种引起WBC 下降可小心试另一种，粒缺则不能再试。少见而严重的药物副作用，——多血管炎，多见于服用PTU 者，多是疗程较长，年龄稍大的女性患者。病人常表现间质性肺炎、肺出血、肾血管炎——肺、肾血管综合征。可有发热，关节肌肉疼痛、皮疹、紫癜。实验室检查：WBC 升高，C 反应蛋白升高IgE 上升ANA （+）冷凝试验（+）。特异性：MPO-ANCA( 抗中性粒C胞浆抗体)一旦发现，立即停用ATD ，加用激素，环磷酰胺等。长期用ATD  测尿常规，肾功能等。三、甲减的药物替代治疗甲状腺片：是家畜甲状腺的干燥粉末加工而成。其中含有的T4 为T3 的2.5 倍（猪）or4 倍（牛）半衰期：T4 为6-7 天，T3 为1-2 天左旋甲状腺素片（L—T4 ）作用慢而持久，长期替代治疗首选，左旋T3 （L—T3 ）作用快，持续时间短适用于粘液性水肿昏迷的抢救。四、Graves 病与妊娠妊娠时自身免疫处于抑制状态，尤其是妊娠的最后三个月。Graves 病常可减轻甚至缓解。明显未控制的甲亢对孕妇和胎儿均有不利影响（如流产、早产、低重儿或畸形），最好孕妇血清中TSI 能转为阴性，否则TSI 通过胎盘进入胎儿血中，易引起新生儿甲亢，诊断要测FT3 、FT4 、TSH 。禁用131I 治疗。PTU 和MM 均可通过胎盘，但PTU 与蛋白结合后分子量较大，比MM 进入胎儿血中的量少的多，为妊娠时首选。每月监测FT3 、FT4 、TSH. 。不用L—T4  心得安可引起胎儿宫内生长停滞和新生儿中枢NS 障碍，对孕妇应属禁用。3、Graves 眼病的治疗。甲状腺相关性眼病更合适。临床表现1 、症状：畏光、流泪、眼部胀痛、刺痛，异物感、复视或视力减退等，重者可出现全眼球炎，甚至失明。2 、体征：视野缩小，斜视、眼球活动减少，甚至固定，突眼。严重程度的判断美国甲状腺眼病学会将突眼分为0级至6级，即NOSPECS 分级法。0 级：No physical signs or symptoms  无症状or 体征。1 级：Only signs,no symptoms, 仅有体征，无症状。体征仅有上睑挛缩、凝视、突眼度在22mm 之内。2级：Soft tissue involvement 软组织受累，有症状体征。3 级：Proptosis ＞22mm. 4 级：Extiaocular muscle invalvement 眼外肌受累。5 级：Corneal invalvement 角膜受累。6 级：Sight loss loptic nerve involvement 视力下降，视神经受累。简易GO 严重度评估法：严重程度突眼度（mm ）复视视神经损伤轻19-20  间断性亚临床损伤中21-23  不定期视敏度8/10-5/10 显著＞23  经常视敏度＜5/10  严重眼病者：至少有一项显著，或两项中度或一项中度加两项轻度表现。GO 的判断活动性的判断1 、1992 年ADHOC 委员会推荐新的GO 活动性的临床评分标准（1）自发性眼球后疼痛感（2）眼球运动时伴有疼痛（3）眼睑充血（4）眼睑水肿（5）结膜充血（6）球结膜水肿（7）眼阜水肿＞4分时，提示活动度较高。2、血清学指标：（1）GAG （氨基葡聚糖），成fc 释放（2）TRAB 最重要标志物，作用于成f 细胞及眼肌c导致（3）血可溶性白介素—1  受体拮抗因子（SIL-IRA ）(4) 白介素-6 （IL-6 ）（5）细胞间粘附分子-1 （ICAM-1 ）CT 容量上升，眼外肌运动功能障碍。*