甲状腺疾病的超声诊断海南省中医院超声科赵月娥内容提要一、弥漫性毒性甲状腺肿的临床、病理及超声特征二、亚急性甲状腺炎的临床、病理及超声特征三、桥本氏甲状腺炎的临床、病理及超声特征四、结节性甲状腺肿的临床、病理及超声特征五、甲状腺瘤的临床、病理及超声特征六、甲状腺癌的临床、病理及超声特征七、甲状腺结节的鉴别诊断八、病例讨论甲状腺超声解剖甲状腺是人体最大的内分泌腺，主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素。甲状腺位于颈前，甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部有时向上伸出一锥体叶，可藉纤维组织和甲状腺提肌与舌骨相连。甲状腺上端达甲状软骨中部，下端至第6气管软骨环。甲状腺超声解剖甲状腺的前方由浅部至深部依次为皮肤、皮下组织、筋膜及颈前肌。甲状腺的外侧为胸锁乳突肌，后外方为颈总动脉及颈内静脉。甲状腺血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应，正常成人甲状腺上、下动脉的内径为1.5-2.5mm 。甲状腺扫查方法 检查前一般无需特殊准备患者体位：通常采用仰卧位，垫高颈部使头略向后仰，以充分暴露颈前部。探头选择：高频探头，通常频率≥7.5MHz 检查方法：间接检查法（现已淘汰）直接检查法扫查手法要轻（避免压迫气管和血管）正常甲状腺超声图像蝶形或马蹄形，两侧叶基本对称，与中央的扁长形峡部相连。气管位于峡部后方中央，呈一弧形强光带回声。内部回声中等，分布均匀，呈细弱密集的光点，周围肌群为低回声弥漫性毒性甲状腺肿 临床与病理又称为Graves 病或甲状腺功能亢进，为脑垂体促甲状腺素分泌增加引起甲状腺组织增生，甲状腺素分泌增加甲状腺肿大伴有甲状腺素分泌过多的症状：心动过速、神经过敏、体重减轻、多汗、突眼等症状。弥漫性毒性甲状腺肿 超声特征甲状腺弥漫性、对称性、均匀性肿大。腺体回声呈密集细小光点，低至中强回声分布均匀或不均匀，一般无结节。彩超呈“火海征”，“火海”并非甲亢所特有，也可见于甲低。诊断甲亢要结合临床（T3 和T4 升高）亚急性甲状腺炎 临床与病理又称病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎。多见于20-60 岁女性。可自行缓解的非化脓性炎性疾病，病因不肯定。病程为数周或数月，表现为发热、甲状腺轻至中度肿大伴疼痛、局部压痛。发病期间有咽痛等上呼吸道的症状。实验室检查：血WBC 升高，血沉升高。亚急性甲状腺炎 超声特征★病灶侧甲状腺肿大，甲状腺与颈前肌之间的间隙模糊或消失。★甲状腺内见一处或多处低回声区，形态不规则，呈片状，边界较模糊，探头挤压时有疼痛。★腺体内散在性或融合性低回声被称为“冲洗过”征，此为本病的特征性表现。★CDFI ：显示病灶内血流轻度增多或无明显改变。仔细询问病史有助于诊断和鉴别。甲状腺与颈前肌间隙消失桥本氏甲状腺炎 病理、临床表现又称慢性淋巴性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病临床特点常见于女性，多发于30 －50 岁，病程较长（1－2年）。甲状腺弥漫性肿大，质地逐渐变韧，变硬，但无明显结节。诊断本病要结合临床，自身抗体升高（血液中甲状腺微粒体抗体和甲状腺球蛋白抗体的滴度明显增高）。桥本氏甲状腺炎 超声特征★两侧叶弥漫性对称性肿大，以前后径增大明显，峡部明显增厚。晚期腺体常萎缩。★内部回声较正常减低，不均，内有条状高回声，可呈网格状，回声特点大约可分成4种类型。（1）弥漫性低回声型：内夹杂点状或条状高回声带（2）网格状高回声型：在低回声中出现网格样高回声。（3）弥漫性小结节型：显示大量小的低回声结节，无包膜，边界清。（4）散在结节型：实质部分点状回声增强增粗，内显示出低回声或稍高回声结节，大小不等，边界清或不清。★彩色多普勒血流显示在病变早期，腺体内血流弥漫性增多，病病后期由于腺体纤维化，腺体内血流信号仅轻度增加或无明显改变。桥本氏甲状腺炎甲状腺结节病变结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺癌结节性甲状腺肿 病理与临床结节性甲状腺肿是增生性疾病，而非肿瘤性疾病。多在地方甲状腺肿的基础上反复增生或不均匀的复原反应所致，形成增生结节。结甲退行性变病理结果是多样的，以囊性变最多见，其次为出血，纤维化、钙化、坏死等。临床表现：常无明显不适，若结节内出血，可短期明显增大，产生压迫症状。结节性甲状腺肿超声特征甲状腺两侧不对称性增大，表面不光滑。甲状腺内部可见多个大小不等的结节，呈高回声或低回声，形状呈类圆形或椭圆形，部分节边界欠清晰，无包膜。部分结节退行性变：嚢性变、出血、纤维化、钙化、坏死则有不同的相应表现。CDFI ：结节周围呈点状或在结节间穿行、绕行的血流信号，血流信号无固定分布，无特异性改变。结节性甲状腺肿分析：1 、根据病变范围和结节数量，结甲可分三型：孤立型结节型、多发结节型、弥漫结节型。根据结节内部结构分三型：实性结节、囊性结节、囊实混合性结节2 、绝大部分为多个结节。3 、许多结节合并液化，达50% 以上，是甲状腺疾病中合并液化最多的疾病。结节性甲状腺肿4、结甲内钙化较多粗大成环状、斑块状或弧状，后方伴明显声影，直径多大于5mm 。5 、结甲结节旁组织并非回声都不均匀，有近30% 的回声正常，可能与病程不同时期有关。6 、单发结节占结甲的24%-30% ，应与甲状腺腺瘤、腺瘤囊性变、甲状腺癌鉴别。7 、结甲可合并桥本甲状腺炎、甲亢、亚甲炎、甲状腺癌。甲状腺腺瘤病理与临床甲状腺腺瘤是最常见的良性肿瘤，以20-40 岁女性多见。就诊原因是偶尔触及颈部肿块或者肿块突然增大。当肿瘤生长迅速时，易发生坏死、出血、囊性变等退行性变。病理：腺瘤呈圆形或椭圆形，有包膜，表面光滑，生长缓慢，质地较软，与周围正常组织界限清楚。分为滤泡性腺瘤、乳头状腺瘤及非典型腺瘤，其中10 ％的腺瘤可以发生癌变，20 ％的腺瘤属于高功能性，可引起甲状腺功能亢进。甲状腺腺瘤超声特征甲状腺不大或局限性增大，内可见圆形或椭圆形肿块，边界清，有包膜。腺瘤内部回声均匀，一般为低回声或等回声，少数为高回声；合并囊性变、出血时，内部见不规则的无回声区。腺瘤周边可见晕环，腺瘤周围为正常的甲状腺组织。腺瘤后方回声稍增强或无明显变化。CDFI ：腺瘤周边的晕环处可见较丰富的动静脉信号，呈环状分布。内部血流信号呈点状或棒状分布。甲状腺癌 病理与临床甲状腺癌以女性中老年多见，临床表现为病程短（<0.5 年）或近期肿块迅速或突然持续增长，质地坚硬，表面凹凸不平，可伴声音嘶哑、其他压迫症状。病理分类包括：（1）乳头状癌：最常见，约占成人的60 ％和儿童甲状腺癌的全部。恶性程度较低，大部分无包膜或包膜不完整；（2）滤泡状癌：约占20 ％，属中度恶性，且有侵犯血管倾向，通过血行播散，一般有完整包膜，预后较乳头状癌差; 甲状腺癌 （3）未分化癌：约占15 ％，发展快，高度恶性，无包膜，常有坏死、出血，预后很差；（4）髓样癌：仅占7％，来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡组织，呈未分化状，恶性程度中等。其他还有转移癌、嗜酸性癌、肉瘤等均较少见。超声特征：1 、实质性低回声结节：结节回声不均质。2 、边界模糊：肿块无包膜，或包膜不完整3 、晕环：部分甲状腺癌可显示不规则的声晕，声晕是指环绕于结节周围的带状低回声或无回声。4 、形态不规则5 、蟹足样改变：由于浸润性生长导致肿瘤边缘呈蟹足样改变。6 、钙化：沙砾样钙化（1-2mm ）。7 、结节后方回声多衰减。8 、CDFI ：瘤体内有较丰富的血供，明显多于周边。血管形态不规则，血流分布紊乱。9 、颈部淋巴结：甲状腺癌一般出现同侧颈部淋巴结转移，淋巴结内可出现微小钙化。甲状腺滤泡性腺癌女，34 术中所见：右甲状腺中下极一枚腺瘤，直径35mm ，囊性变; 左甲状腺中下极结节，直径5－8mm 病理：右甲状腺腺瘤囊性变，左甲状腺乳头状癌 甲状腺微小癌超声特征：结节：以圆形或类圆形为主，呈实质性，多呈低回声，多无包膜，周边不规则。钙化：少或无彩超：血流少或无。病理：“左侧”甲状腺乳头状微癌（0.5*0.5*0.4cm ）甲状腺结节的鉴别诊断良性结节的声像图特征：1 、囊性及囊实性◆囊性与高回声性结节良性预期值较高◆腺瘤和结甲较易发生出血和退变，囊实性结构较常见2 、形态规整3 、边界清，周边可有声晕4 、慧星尾征◆结晶◆良性病变的高度特异性标志甲状腺结节的鉴别诊断恶性结节的声像图特征：1 、低回声2 、边界模糊多数无包膜并呈浸润性生长3 、形态不规整甲状腺结节的鉴别诊断4、钙化：10% 结节有钙化◆微小钙化，后方无声影。主要见于恶性病灶，特异性90.9% ，敏感性40.4% 25%-40% 的乳头状癌、髓样癌，转移性淋巴结◆粗大钙化：周边环状钙化和粗大钙化多见于良性病灶，但也可见于恶性病灶。微小钙化显示率低于病理超声显示微小钙化率的影响因素：①纤维条索、浓聚胶体形成的强回声。②微小钙化聚集与粗大钙化不能区分。③微小钙化位于粗大钙化后方声影内。④分散分布，难以分辨。甲状腺结节的鉴别诊断5、彩色多普勒血流显像：流速—鉴别意义不大血管分布和局部血流丰富具有鉴别意义①乏血供和单纯周边血流——良性结节多见②内部、不规则血流——恶性结节多见滤泡性腺瘤伴癌变 甲状腺乳头状癌甲状腺结节的鉴别诊断超声检查甲状腺结节应注意的几个问题1 、多发结节◆恶性结节多发生于孤立性结节。（X）多发结节中有良恶性病灶并存的可能，伴有结甲的恶性病灶易被掩盖而被漏诊。◆甲状腺内多发结节不一定都是良性病变。（√）2 、强调淋巴结探查的必要性◆甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移十分常见，甚至先于原发灶被发现。◆探查甲状腺周围、颈部淋巴结，尤其对于合并结甲的病例病例1 男性，43 岁，平时无不适，体检中发现右侧甲状腺增大，内见有一个27mmX21mm 的结节，余甲状腺组织回声未见明显异常。左侧甲状腺及峡部未见明显异常声像。双侧颈部未见肿大淋巴结。 病例1 误诊分析：这个病人的图像很容易与甲状腺腺瘤囊性变相混淆。但分析一下这个结节的声像，我认为与甲状腺腺瘤还是有些不同点：①一般来说，结甲常为多结节，结节无完整包膜或无包膜；腺瘤为单结节，结节周围有完整、粗细相等的包膜；最有鉴别意义还是包膜，包膜的厚薄，包膜的完整。②CDFI ：部分结甲与腺瘤的结节周边呈环绕血流，内部可见血流信号，因而彩色血流