降阶梯思维在急诊的临床应用急危重症患者抢救中心疑难病人会诊中心慢性病人康复中心临终病人关怀中心待住院患者侯床中心醉酒患者的暴力发泄中心三无人员的收留中心各种检查的必查中心常见急诊设置“降阶梯”思维的具体要求降阶梯思维与先救命后治病  先稳定生命体征后病因治疗 选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段 “降阶梯”思维--- 总结“降阶梯”思维--- 总结“降阶梯”思维必须遵循的流程抢救室“宽进严出”原则“特殊人群”高危假定原则及时“会诊”原则外出检查“病情评估”及预案原则医患沟通“充分”原则诊疗措施“到位”原则主诉“肯定”原则（宁可信其有，不可信其无）“说、做、记”统一原则急诊医师必须具备的能力--- 敏锐的观察力善于观察病人的病情轻重善于观察病人的病情真伪善于观察病人及家属的要求善于观察病人及家属对医生的理解程度善于观察病人家属对病人的态度善于观察病人家属之间的合作关系急诊医师必须具备的能力--- 全面分析能力摆脱传统科室的思维局限摆脱依赖性思维的局限摆脱单一医学模式的思维局限打破科室界限采取否定式思维广泛考虑社会因素及心理因素急诊医师必须具备的能力--- 强烈的自我保护意识认识病人对医护人员的依赖性认识医学科学的风大浪险认识急诊医学的“浪尖”位置认识病人的自我保护意识的增强认识社会对医疗服务要求的增加认识各种社会矛盾在医学领域的体现急诊医师必须具备的能力--- 强烈的自我保护意识避免“谦虚”不要把病人当作“学习”的对象用任何方式取得病人的信任努力理解其他医生的思路不做不负责任的回答不做完全肯定的回答不做完全否定的回答让病人及家属参与你的医疗决策其他特殊问题Multipliers * * What is Emergency Medicine? What is Emergency Medicine? 急诊医学(非院前、突发公共卫生事件、灾害救援等）是研究和处理各类疾病急性发病阶段的病因、病理和抢救治疗的专业。在临床实践中往往要求急诊医生能够在最短的时间内，用最快的速度、判断明确病人的病情，稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。急诊患者特点：病情急、脾气急、病情重、资料少、时间紧、风险大A specialty devoted to initial evaluation, resuscitation & stabilization of patients presenting to the emergency department (ED) EP’s render life saving treatment in an exciting, fast-paced environment EP’s evaluate patients of all ages with a wide range of medical & surgical conditions –variety! EP’s have the privilege of caring for patients of diverse socioeconomic, racial, and ethnic backgrounds –variety!  This is Emergency Medicine!! 内科外科妇科儿科……………0时刻急诊0时刻＝？发病、急性加重、被发现的时刻Duties of the EP The EP's primary duties: Resuscitate & stabilize emergent patients Ensure that all life-threatening causes of a patient's condition are considered.  Admit pts to hospital for further evaluation if all life-threatening causes cannot be adequately ruled-out in the ED Arrange appropriate follow up for those d/c home  EP must be able to: Quickly recognize the sick patient Stabilize pts with limited or no information Evaluate pts efficiently and expeditiously to reach a tentative diagnosis.  “Must Haves”Quick thinking Decisive nature Well rounded knowledge Interest in the breadth of medicine Excellent physical diagnostic skills, good manual dexterity 降阶梯思维“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。“降阶梯”思维的目的是：第一，确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。第二，“降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。观察室病房EICU 抢救室流水影像检验挂号分诊A  降阶梯思维B  C  D  急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业哇，明白啦! 选用最快捷最有效的诊断治疗手段先救命后治病先稳定生命体征后病因治疗(  critical patient  )  ( acute patient ) (emergency patient) (non-emergency patient)  5 - 10分钟内给予病情评估和急救措施30 分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理视当时急诊情况适当延时诊治( fatal patient ) 刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者普通急诊患者非急诊患者有潜在致命危险患者暂无生命危险急症者治病”意味首先要明确病因病情多变且复杂很难明确临床诊断救命治病急诊医学的理念是：当病人到达急诊后，以最快的速度，获得最关键的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。病情危急，重点在立即稳定生命体征快速检测快速干预观念血气、血糖、超声、监护仪、循环测定仪…气管插管、深静脉置管、MV 、融栓、急诊介入、CRRT 、低温…所有可能的技术尽量小型化BLS 、ALS 、ACLS 、ATLS 、ABC…均衡观念明确诊断病因治疗稳定生命体征，确定病因抢救黄金时间繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，要时时刻刻注意救命优先原则综合分析注重功能降阶梯思维时限紧风险大急诊医学探讨机体急性病变时或慢性病急性发作时机体的反应规律急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理急诊医学强调“时间窗”的概念，遵循先救命后治病的基本原则，以降低医疗风险判断抢救再评估评估A ——气道B——呼吸C——循环如有生命危险立即抢救无论是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度根据病情采取相应的救治措施救治中继续观察病情变化、重复评估和更改救治效果评估“降阶梯”思维衍生基本原则心肺复苏气道管理呼吸支持四项技术肾脏替代ATLS  病情判断沟通技巧其他救命治病安全急诊医师必须掌握技能循环支持* *