20 世纪细菌演变的主导1920~1960 G+ 球菌（葡萄球菌、链球菌）1960 ~1980 G- 杆菌（铜绿假单胞菌等）1980~1990 G+ 球菌（耐甲氧西林的金葡菌等）1990~2000 G+ 球菌（MRSA/MRSE 、PRP 、VRE ）G- 杆菌（ESBL 、Ampc ）一、分类与联合用药（一）目的：提高抗菌疗效，延缓耐药，降低毒性。（二）分类1、繁殖期杀菌药（1）β- 内酰胺类①青霉素类a 、青霉素G b 、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林c 、广谱青霉素：氨苄西林、羟苄西林、替卡西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。③碳青霉烯类亚胺培南美罗培南④单环类氨曲南⑤氧头孢烯类拉氧头孢氟氧头孢1、繁殖期杀菌药（2）糖肽类①万古霉素	②替考拉宁（3）氟喹诺酮类第一代萘啶酸第二代吡哌酸第三代诺氟沙星培氟沙星依诺沙星氧氟沙星环丙沙星氟罗沙星洛美沙星第四代妥舒沙星司帕沙星左旋氧氟沙星曲伐沙星格帕沙星加替沙星（1）氨基甙类①链霉素新霉素卡那霉素妥布霉素核糖霉素②庆大霉素西索米星③阿米卡星奈替米星④阿贝卡星异帕米星（2）盐肽类多粘菌素B 		 3、快速抑菌药 （1）大环内酯类①14 环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素②15 环：阿奇霉素③16 环：麦迪霉素晶柱白霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素（2）四环素类①链霉菌发酵：四环素金霉素土霉素去甲金霉素②半合成：多西环素（强力霉素）甲烯土霉素米诺环素（二甲胺四环素）（3）氯霉素类①氯霉素	②甲砜霉素（4）林可霉素类①林可霉素	②克林霉素（氯林可霉素）（5）利福霉素类①利福霉素 ②利福平 ③利福喷丁 ④利福布丁（6）磷霉素类磷霉素4、慢效抑菌药（1）磺胺甲噁唑（SMZ ）磺胺嘧啶（SD ）（2）复方制剂复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP 、复方新诺明）复方磺胺嘧啶（SD+TMP ）。联合用药（1）协同作用：1+1 、1+2 。（2）累加作用2+3 、3+4 。（3）无关作用。（4）拮抗作用。二、经验性治疗与针对性治疗 （一）经验性治疗痰涂片、革兰氏染色，确定G+ 、G－哪种是优势菌。1、G+ 球菌感染：青少年、院外感染、无慢性基础疾病和反复住院史，未曾应用大量多种抗生素，原发性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白细胞总数和分类明显升高者，G+ 球菌感染由可能性大。2 、G- 杆菌感染：老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复住院治疗史，或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正常者。G- 杆菌感染的可能性大。G+ 球菌感染：青霉素类、大环内酯类、I、II 代头孢、克林霉素、林可霉素、万古霉素、替考拉宁G- 杆菌感染：广谱青霉素、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代头孢、喹诺酮类、氨基苷类、碳青酶烯类3、扩大抗菌谱（1）典型的1+2 。（2）1+1 ，（3）1+3 4 、威胁生命的严重感染选用抗生素必须包括耐药金葡（MRSA ）、产ESBL 、Ampc 的大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。5、一般经验性治疗（1）社区获得性肺炎（CAP ）门诊病人CAP  无心肺疾病	 有心肺疾病或限制因素	 或限制因素 新大环内酯类 β内酰胺类+大环内酯类或多西环素	 或单用呼吸系统氟喹诺酮类住院病人CAP 轻中度CAP				 严重CAP 无心肺疾病有心肺疾病无假单胞菌有假单胞菌感染或限制因素 或限制因素感染危险 危险VD 阿奇霉素VD β内酰胺类VDβ内酰胺类VD 抗假单胞菌的过敏用多西+VD/ 口服大环内酯+VD 阿奇霉素β内酰胺类+氟喹环素+ 内酰胺类或多西环素或VD 氟喹诺诺酮类或VD 抗假类或单用呼吸喹诺单用呼吸系统酮类单胞菌的β内酰胺系统喹诺酮类氟喹诺酮类类+氨基苷类+ 阿奇霉素																																			 （2）医院获得性肺炎（HAP ）轻中度感染：Ⅱ、Ⅲ代头孢+氨基苷类，或单用β- 内酰胺类+酶抑制剂如疑厌氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝唑如疑金葡（MSSA ）+新青II 、利福平。严重感染：G- 杆菌：①抗假单胞菌青霉素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，单用或+氨基苷类或氟喹诺酮。②单用亚胺培南，G+ 球菌、MRSA ：万古霉素、替考拉宁念珠菌：酮康唑、氟康唑。曲霉菌：二性霉素B，疑HIV 感染：复方新诺明、疑巨细胞病毒、更昔洛韦+静脉用免疫球蛋白、疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。（二）针对性治疗1 、各菌感染（1）金黄色葡萄球菌不产酶株：首选青霉素G MSSA ：首选苯唑西林或氯唑西林MRSA ：首选万古霉素、替考拉宁。（2）肠杆菌科首选：β内酰胺类+氨基糖苷类。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、β- 内酰胺类/β内酰胺酶抑制药。ESBL ：碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素、β- 内酰胺酶抑制剂。AmpC ：四代头孢（头孢匹罗、头孢吡肟）碳青霉烯类（3）铜绿假单胞菌 首选：抗假单胞β- 内酰胺类+氨基苷类 	 耐药铜绿假单胞菌：舒普深、环丙沙星、泰能头孢他啶。（4）流感嗜血杆菌	 首选：2、3代头孢菌素、新大环内酯类复方新诺明、氟喹诺酮类。	 替代：四环素、β- 内酰胺类/β- 内酰胺酶抑制剂。（5）醋酸钙不动杆菌首选：头孢哌酮/舒巴坦其次：依米配能、复方新诺明、四环素。（6）军团菌：	 首选：红霉素+利福平或环丙沙星或左氧氟沙星。	 替代：新大环内酯类（或新氟喹诺酮类）+利福平（7）厌氧菌	 首选：克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素+替硝唑	 替代：氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、拉氧头孢亚胺培南、大环内酯类（厌氧球菌）四环素（放线菌）万古霉素（难辨梭状杆菌）。（11 ）嗜麦芽假单胞菌	 复方新诺明，多西环素，新一代氟喹诺酮（12 ）支原体：	 大环内酯类，氟喹诺酮，四环素类（13 ）衣原体		 大环内酯类、四环素类、利福平2、专科感染 （1）幽门螺杆菌：常用：阿莫西林+甲硝唑+铋剂最新：新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）+甲硝唑+铋剂。（2）胆道感染药选：I代头孢+甲替硝唑、喹诺酮+甲替硝唑替补：III 代头孢+甲替硝唑（3）恙虫病首选：多西环素（强力霉素）次选：四环素米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）（4）伤寒首选：喹诺酮类次选：氨苄西林/舒巴坦、氯霉素、复方新诺明阿米卡星、三代头孢、亚胺培南。（5）痢疾首选：氟哌酸0.3 ，3/ 日，黄连素0.3 ，3/ 日。替补: 氯霉素、广谱青霉素、II 、III 代头孢。（6）流脑（脑膜炎双球菌）首选：青霉素800~1200 万u/d 、严重的2000 万u/d 如青霉素过敏, 次选：氯霉素，头孢曲松，头孢噻肟。（7）钧端螺旋体青霉素（8）孕妇首选：青霉素类次选：头孢类（9）巨细胞病毒		 首选：更昔洛韦+静脉免疫球蛋白（IVIG ）或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代：磷甲酸钠可代替更昔洛韦。（10 ）卡氏孢子虫首选：复方新诺明替代：喷他眯、氨苯砜三、细菌耐药与对策细菌和抗生素演变的历史。链球菌葡萄球菌 GNB （PG ） （OX ） （3代头孢）（一）G+ ：第3代头孢的过度使用，使G+ 个（1）MRSA ：（甲氧西林耐药葡萄球菌）首选：万古毒素，替考拉宁可加利福平，磷霉素或氨基糖苷类（2）VRE （万古霉素耐药肠球菌）首选替考拉宁（3）PRSP （青霉素耐药肺炎链球菌）PISP （青霉素中介、中敏），青霉素仍可首选，加大剂量或选3代头孢。PRSP （青霉素耐药）、3代头孢、万古霉素（二）G- ：1 、ESBLS （产超广谱酶的革兰氏阴性杆菌）①多见于G- 杆菌的肠杆菌科，肺炎克雷伯菌最常见。②加入β- 内酰胺酶类药物耐药，如青霉素类，I、Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，氨曲南耐药，敏感的有头霉素，碳青霉烯类，β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂，阿米卡星。③在体外试验中，该酶使Ⅲ代头孢菌素，氨曲南的抑菌环缩小，但并不一定在耐药范围。④加入β- 内酰酶抑制剂克拉维酸后，可使抑菌环扩大。⑤由质粒介导的，通常由β- 内酰胺酶基因（TEM-1 ，TEM-2 ，SHV-1 ）突变而来。⑥可造成医院感染暴发流行或治疗失败。G+ ：糖肽类万古霉素，替考拉宁G- ：碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦。4 代头孢：头孢吡肟，氨基苷类：阿米卡星，奈替米星。四、抗感染治疗的几个特殊问题大环内酯类抗生素的拓展应用1 、非感染性疾病（1）冠心病（2）骨髓瘤（3）哮喘（4）细菌性血管瘤（5）闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP ）（6）肺大疱（7）老年便秘（8）促进术后胃肠功能恢复（9）痤疮（10 ）牛皮癣（11 ）恶性胸水（12 ）牙周病（13 ）前列腺炎（14 ）淋病（15 ）疟疾2、感染性疾病（1）细菌性血管瘤（2）细菌性痢疾（3）幽门螺杆菌（4）伤寒（5）L型细菌（6）立克次体（7）弓形虫病（8）分支杆菌（9）军团菌（10 ）鹦鹉热衣原体（三）痰细菌字检测的判断当痰涂片中见到大量中性粒细胞中有大量不同细菌时，考虑痰是从口咽部来的。如有中性粒细胞，巨噬细胞和细菌时，考虑是从肺部来的. 痰中有鳞状上皮细胞，肯定是唾液有柱状上皮细胞，尤其是有纤毛的绝对是下呼吸道来的。目前不合理用药主要表现 病原学诊断少,经验用药多; 用药指征不明确；联合用药比例高; 选药针对性不强；剂量过大或过小；疗程过长或过短；换药过于频繁；无药物不良反应和疗效观察指标; 同类化学结构的商品多,缺少综合评估将抗菌药物当为普通“退热药”.“安慰剂.”《抗菌药物临床应用指导原则》抗菌药物品种多，销售无序；应用范围广，应用不规范；不合理用药现象普遍，给病人造成极大的伤害我国抗菌药物不合理应用比例>40% ；有40% 家庭在没有医生指导下应用抗生素；我国每年有20 万人死于药品不良反应，其中40% 死于抗菌药物滥用；每年有3万儿童因不恰当使用耳毒性药物所致耳聋，其中95% 由于使用氨基糖苷类药物所致。指导原则主要内容第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分各类抗菌药物的适应症和注意事项第四部分各类细菌感染的治疗第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项二、注意事项 1 ．禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。 2 ．本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。 3 ．原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。 4 ．肾功能不全者老年患者应根据肾功能减退程度减量用药。 二、注意事项1 ．禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。2 ．应意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。3 ．有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。4 ．有前列腺增生的老年男性患