快速心律失常的急诊处理四川大学华西医院聂虎流行病学约2%的急诊病人主诉有心动过速其中窄QRS 心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）宽QRS 心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT  一般情况大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察后出院。因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速目标建立快速诊断和处理的流程达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”心动过速的诊断处理流程评估病情稳定患者的处理不稳定患者的处理病情的评估病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心动过速引起？不稳定的病人有严重的体征或症状确定快速心率为体征或症状的原因发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150 bpm  稳定的患者没有严重的体征或症状首先确定心动过速属于下列哪一种：房颤、房扑窄QRS 心动过速稳定的QRS 心动过速，未知类型稳定的单形性VT 或多形性VT 1、房颤/房扑评估侧重点病人的临床状况是否稳定？心功能是否受损？是否存在WPW？持续时间小于48 h 或大于48 h？房颤/房扑治疗治疗以临床评估为基础，侧重于4方面紧急治疗不稳定的病人控制心率：用减慢AVN 传导速度的药物转复心律：有适应症并且非常紧急，可用药物或电复律如有必要进行抗凝治疗主要问题与考虑的因素病人的心脏情况如何？心脏功能正常or 受损？病人有无预激综合征？房颤持续时间有多长？能否准确推算发病时间？持续时间＞or＜48h？是否需要抗凝治疗？是否需要电复律？药物复律是否会增加发生栓塞的危险？心率是否太快？控制心率1 正常心功能：钙通道阻滞剂（Ⅰ类）、β阻滞剂（Ⅰ类）心功能受损（射血分数＜40%或存在充血性心衰）：地高辛（Ⅱb）地尔硫卓（Ⅱb）胺碘酮（Ⅱb）控制心率2 WPW：正常心功能：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普鲁卡因胺（Ⅱb）普罗帕酮（Ⅱb）索他洛尔（Ⅱb），腺苷、钙通道阻滞剂、β阻滞剂、地高辛（Ⅲ类）可能有害心功能受损（EF＜40% 或存在充血性心衰）：直流电复律或胺碘酮（Ⅱb）转复心律1 持续时间＜48 h 正常心功能：直流电复律or 仅用下列之一胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide、（Ⅱa）、氟卡尼（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、普罗帕酮（Ⅱa）心功能受损：直流电复律或胺碘酮（Ⅱb）转复心律2 持续时间＞48 h 或不确定时间正常心功能：不考虑直流电复律注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药物需特别谨慎可延迟转复：抗凝至适当程度3 w 后转复，继之抗凝至少4 w 早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后24 h 内转复，然后抗凝至少4 w 转复心律3 持续时间＞48 h 或不确定时间心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复转复心律4 WPW：持续时间＜48 h：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普鲁卡因胺（Ⅱb）普罗帕酮（Ⅱb）索他洛尔（Ⅱb），腺苷、钙通道阻滞剂、β阻滞剂、地高辛（Ⅲ类）可能有害持续时间＞48 h 或不确定时间：如上进行抗凝治疗后直流电转复2、窄QRS 心动过速通过下列方法试图确立诊断：12导ECG、临床表现、刺激迷走神经手法、腺苷通过上述方法获得以下诊断交界性心动过速异位或多源房性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT）交界性心动过速心功能代偿不用直流电复律胺碘酮β阻滞剂钙通道阻滞异位或多源房性心动过速心功能代偿不用直流电复律钙通道阻滞β阻滞剂胺碘酮阵发性室上性心动过速心功能代偿钙通道阻滞剂β阻滞剂地高辛直流电复律可考虑：普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔3、稳定的宽QRS 心动过速未知类型12导ECG 食管导联ECG 临床信息宽QRS 诊断方法宽QRS 心动过速约50％的宽QRS 心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：预先存在的束支阻滞预激抗心律失常药物引起的异常宽QRS 心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建立准确诊断以指导治疗节律不齐的WQRST 尖端扭转性室速易于识别除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症节律整齐的WQRST 诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态对诊断并不十分有用：室速可发生在任何年龄，而且有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好耐受。既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况对诊断有用。迷走刺激法也有一定帮助节律整齐WQRST 心电图诊断P 波：发现房室分离、心室融合波或心室夺获有助于建立室速诊断临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不一致的颈静脉搏动提示房室分离胸前导联QRS 负向一致性、Q 峰与S 间期100＞ms 强烈支持室速诊断*  * Guideline 2000 for CPR and ECC ,AHA,2000 所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录建立静脉通道完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死准备立即进行心脏复律（详后）房颤/房扑治疗房颤/房扑治疗房颤/房扑治疗房颤/房扑治疗房颤/房扑治疗房颤/房扑治疗房颤/房扑治疗窄QRS 心动过速治疗EF＜40% 或存在充血性心衰不用直流电复律胺碘酮窄QRS 心动过速治疗EF＜40% 或存在充血性心衰不用直流电复律胺碘酮地尔硫卓窄QRS 心动过速治疗EF＜40% 或存在充血性心衰不用直流电复律地高辛胺碘酮地尔硫卓★选择药物的先后顺序★★室上速DC 普鲁卡因胺胺碘酮稳定的室速未知类型的宽QRS 心动过速DC 胺碘酮EF＜40% 或存在充血性心衰心功能代偿宽QRS 心动过速既往病史体格检查ECG 既往心梗已知BBB  已知预激药物使用第一心音颈静脉波融合或夺获波房室分离胸前导联无RS  Q 峰－S＞100ms QRS 形态学标准宽QRS 心动过速（WCT）主要原因SVT 伴束支阻滞15～20% VT 80% SVT 经旁道前传1～5%