霍奇金淋巴瘤一、流行病学近三十年来HL 的发病率呈现稳定或轻度下降的趋势。在1973 年到1997 年间，美国HL 的发病率男性下降了25% ，女性下降了2.6% ，多数下降发生于65 岁或以上的人群中。同期HL 的死亡率亦有下降：男性68.0% ，女性59.9% ，65 岁以下及65 岁以上年龄组的趋势相近。我国HL 的发病率明显低于欧美国家，1988-1992 年间及1993-1997 年间几大城市中HL 的发病率为0.3-0.5/10 万，约占全部恶性肿瘤的0.2% ，并且保持稳定。男性发病率高于女性。各年龄组的发病率没有类似欧美的双峰现象，而是随着年龄的增加逐渐升高。二、病因免疫功能失调感染因素遗传因素三、病理霍奇金淋巴瘤的病理类型：R-S 细胞是HL 的诊断细胞，免疫组化可以帮助诊断，CD15 和CD30 只在RS 细胞及其变异细胞表达，最近研究显示，RS 细胞来源于B淋巴细胞。2001 年世界卫生组织将其分为两类五型：结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤，后者分为1. 结节硬化型(1 级和2级)，2. 混合细胞型，3. 淋巴细胞衰减型，4. 富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤。结节性淋巴细胞为主型HL ：占HL 得5%~6% ，此型典型的RS 细胞不常见，主要为变异的RS 细胞称“爆米花样细胞”，表达B细胞抗原（CD20+ ）,而CD30(-) CD15(-) 。此型HL 为成熟B细胞肿瘤，预后较好。临床特点：发病年龄轻，中位发病年龄30 岁，男性多见，男女比例为3：1，肿瘤常侵犯周围淋巴结，纵膈淋巴结极少受侵。诊断时病期较早，80% 患者为Ⅰ期或者Ⅱ期，患者常无全身症状，死亡率低，90% 生存期超过10 年经典型HL 其特点：病变背景有经典的、诊断性的RS 细胞，免疫表型CD30(+) CD15(+), 最常见的病理类型为结节硬化型。四、分期I期：单一淋巴结区受侵（I）；单一结外器官或部位的局限受侵且无任何淋巴结受侵（IE ）（在霍奇金淋巴瘤中少见）。II 期：横膈同侧的两个或多个淋巴结区受侵（II ）；横膈同侧的单一结外器官或部位的局限受侵伴有区域淋巴结受侵，可伴有或不伴有其他淋巴结区受侵（IIE ）。受侵的区域数目可以用脚注标出，例如II3 。III 期：横膈两侧的淋巴结区受侵（III ）；可伴有受侵淋巴结邻近的结外侵犯（IIIE ），或伴有脾脏受侵（IIIS ），或两者均受侵（IIIE,S ）。IV 期：弥漫或播散性的一个或多个结外淋巴器官受侵，可伴有或不伴有相关淋巴结受侵；孤立的结外淋巴器官受侵而无邻近区域淋巴结受侵，但是伴有远处部位的侵犯；肝或骨髓的任何受侵，或肺的结节样受侵。A 和B分类（症状）：每一期别还应根据有无特定的全身症状而分为A或B。这些症状是：发热无法解释的发热，体温超过38℃盗汗需要更换床单或被罩的大汗体重减轻诊断前6个月内无法解释的体重减轻超过平时体重的10% 注意：单纯搔痒不能视为B症状，同样，不能耐受饮酒、疲乏或与可疑感染有关的短暂发热也不能视为B症状。五、霍奇金淋巴瘤预后不良因素欧洲癌症研究和治疗组织认为预后不良的因素：①年龄≥50 岁；②巨大纵隔肿块（>胸腔横径1/3 ）；③病变受累≥4 个区域；④红细胞沉降率≥50mm （第一小时末）或B症状德国霍奇金淋巴瘤研究组认为：①结外受累；②巨大纵隔肿块（>胸腔横径1/3 ）；③病变受累≥3 个区域；④红细胞沉降率≥50mm （第一小时末）或B症状六、早期霍奇金淋巴瘤的治疗早期预后良好组HL 的治疗：尽管最合适的放射野、放射剂量以及化疗方案、周期数目前仍在研究中，综合大量的随机临床研究结果认为目前早期预后良好型的HL 的最佳治疗模式为联合化疗和受累野的放疗，NCCN 建议ABVD 化疗4周期联合受累野放疗(20-36Gy) 。GELA 建议ABVD 化疗2-4 个周期联合受累野放疗（20-30 Gy ）。早期预后不良组HL 的治疗：化放疗联合是预后不良的Ⅰ/Ⅱ期HL （有以上一个或多个不良预后因素）患者公认的治疗原则，多数学者认为化疗4～6周期后联合受累野放疗(20-36Gy) 是理想的治疗选择。短疗程化放疗联合对于多数伴有巨大纵隔肿块（尤其是ⅡB 期）的患者显然是不够的，同时目前的文献表明6周期ABVD 方案或Standford V 方案联合受累野放疗(20-36Gy) 对伴有巨大纵隔肿块的Ⅱ期患者是较为理想的治疗选择。预后极好型：临床ⅠA 期、女性，年龄<40 岁、淋巴细胞为主型或结节硬化型、非大纵隔和大肿块,无其它预后不良因素可考虑单纯放疗。七、晚期霍奇金淋巴瘤的治疗晚期HL 的化学治疗：晚期HL 应以化疗为主，不伴有巨大肿块的晚期HL 患者在ABVD 方案等有效的化疗达到CR 后不需考虑辅助性放疗。化疗前肿块＞5cm 、伴有巨大纵隔肿块或化疗后仍有残存肿瘤者，应行IFRT 。NCCN 建议晚期HL 可采用以下三组方案治疗：ABVD 方案6～8周期，4～6周期后复查，若达CR/CRu 则再化疗2周期，伴有巨大肿块的患者需行巩固性放疗。Stanford V 方案3周期(12 周)，化疗结束后全面复查，巩固性放疗最好在化疗结束后3周内进行，照射部位是原发肿块＞5cm 处或存在结节病变的脾脏，剂量为36Gy 。增加剂量的BEACOPP 方案，在4周期化疗后和完成全部8周期化疗后评价疗效，CR/CRu 者行原发肿块＞5cm 处的巩固放疗。化疗或化放疗联合失败者，可采取高剂量化疗联合自体造血干细胞移植(High-dose Chemotherapy Combined with Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation, HDC/AHSCT) 。八、复发和难治霍奇金淋巴瘤的治疗HL 患者经治疗达CR 后,约1/3 将会复发,复发患者的处理比初治者困难，对复发和难治性患者的解救治疗应依下列情况区别对待。（1）早期HL 单纯放疗后复发的解救治疗：早期HL 放疗后复发采取联合化疗能取得令人满意的效果，因此不需要采取HDC/AHSCT 。病期是影响复发后解救治疗疗效的主要因素：复发后仍为ⅠA 和ⅡA 期的HL 采取联合化疗就可以取得满意的疗效,。（2）化疗后复发和难治的HL 的解救治疗：联合化疗后复发和难治的HL 可分为三种情况，①原发耐药,初始化疗未获CR ；②联合化疗后虽获CR ，但缓解期＜1年；③联合化疗后获CR ，缓解期＞1年。原发耐药者，中位生存期＜1.5 年，8年OS 为0% ；缓解期不足1年者复发后改用非交叉耐药的新方案，CR 率<30% ，中位生存2.5 年，20 年OS 为11% ；缓解期超过1年者复发后采用原来使用过的MOPP 方案或交替方案治疗仍可获得>80% 的CR 率，中位生存期＞4年，20 年OS 为22% 。其它影响常规化疗后复发难治患者的不良预后因素为:①B 症状；②结外侵犯；③老年患者。化疗获得CR ，无病生存期＞1年的复发者,可用原来使用过的联合化疗方案进行解救治疗；无病生存期＜1年的复发者,则需要更换新的化疗方案进行解救治疗,以期改善疗效。对于原发耐药和复发后对二线解救治疗敏感者，选择HDC/AHSCT 。九、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤的治疗结节性淋巴细胞为主型HL （NLPHL ）仅占HL 的5～6% ，中位发病年龄35 岁，男女比例3：1，初诊时大多数患者I/II 期患者≥75% ，常仅累及一个外周淋巴结区，很少累及纵隔淋巴结。治疗效果好，CR 率＞90% ，90% 生存10 年以上，虽后期复发较多见，但不影响生存。早期NLPHL 的治疗选择受累野的单独放疗，化疗很少用于早期NLPHL 的一线治疗，美罗华可用于晚期或复发患者的治疗。* * *