淋巴瘤概念淋巴瘤(lymphoma ）是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤。分类：霍奇金淋巴瘤（HL ）非霍奇金淋巴瘤（NHL ）临床特点发病率、死亡率分布：中国以NHL 为主西方国家以HL 多见误诊率较高的血液系统恶性肿瘤可以治愈的肿瘤病因和发病机制病毒：EBV 、HTLV-Ⅰ免疫功能低下幽门螺杆菌与MALT 淋巴瘤电离辐射遗传因素霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma ，HL) 病理Reed-Sternberg 细胞为其特征性表现HL 的病理分型___________________________________________________________________________________________________ 分型临床特点—————————————————————————————————————————————————————————————————淋巴细胞为主型病变局限，预后较好结节硬化型年轻人多见，诊断时多为Ⅰ、Ⅱ期，预后相对好混合细胞型有播散倾向，预后相对较差淋巴细胞削减型老年多见，诊断时多为Ⅲ、Ⅳ期，预后差————————————————————————————————————————————————————————————————————————注意各型之间可以转化分型与预后相关临床表现淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧全身症状：发热（Pel-Ebstein 热）、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒、乏力结外侵犯：肝脾肿大、胃肠道、肺和胸膜、神经系统、泌尿生殖系统、骨骼和骨髓、皮肤辅助检查血液和骨髓检查。化验检查：血沉、乳酸脱氢酶、肝功、肾功。影像学检查：B超、摄片、CT 等。病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结切片、印片、淋巴结细针穿刺涂片、免疫组化、染色体、基因检查。其它：剖腹探查。诊断包括临床诊断、分型、分期和分组诊断。分期Ⅰ期：病变累及一个淋巴结区（Ⅰ）或一个淋巴系统以外的器官或部位的局部侵犯（ⅠE ）。Ⅱ期：病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区（Ⅱ），或一个以上的淋巴结区伴一个结外器官或组织的局部侵犯（ⅡE ）。分期Ⅲ期：横膈上下均有淋巴结病变（Ⅲ），可伴脾累及（ⅢS ）、结外器官局限受累（ⅢE ），或脾与局限性结外器官受累（ⅢS E ）。Ⅳ期：1个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如骨髓（M）、肺实质（L）、胸膜（P）、肝脏（H）、骨骼（O）、皮肤（D）等分组A：无全身症状B ：有全身症状＊发热38℃以上，连续3天以上，且无感染原因。＊6 个月内体重减轻10 ％以上。＊盗汗。影响预后的因素年龄：小于50 岁者比大于50 岁的生存率高。性别：女性生存率较高。病理：淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为94.3% ，淋巴细胞削减型预后最差，5 年生存率仅为27.4% 。分期：Ⅰ期5年生存率为92.5% ，Ⅳ期为31.9% 。分组：有B症状者预后差。治疗原则ⅠA 、ⅡA 期：扩大照射，膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”式。ⅠB 、ⅡB 、Ⅲ、Ⅳ期：联合化疗＋局部照射化疗MOPP 方案：氮芥4mg/m2 ，d1 、d8 长春新碱1 ～2mg ，d1 、d8 甲基苄肼70mg/(m2.d) 口服，d1 ～14 强地松40mg/d 口服，d1 ～14 COPP 方案：环磷酰胺：600mg/m2 疗程间休息2周化疗ABVD 方案：阿霉素25mg/m2 ，d1 、d15 博莱霉素10mg/m2 ，d1 、d15 长春花碱6mg/m2 ，d1 、d15 甲氮咪胺375mg/m2 ，d1 、d15 疗程间休息2周化疗不良反应：＊MOPP 方案：影响生育功能、引起继发性肿瘤、免疫功能抑制、股骨头坏死。＊ABVD 方案：肺纤维化、心脏损害、脱发。用法：完全缓解后巩固2个疗程即结束治疗，但总疗程不少于6个疗程。治疗进展CD30 单克隆抗体CD25 单克隆抗体CD16 和CD30 双特异性单抗肿瘤客观疗效标准完全缓解（CR ）：可见的肿瘤完全消失超过1 个月。部分缓解（PR ）：病灶的最大直径及其最大垂直直径的乘积减少50% 以上，其他病灶无增大，持续超过1个月。稳定（NC ）：病灶两径乘积缩小不足50% 或增大不超过25% ，持续超过1个月。进展（PD ）：病灶两径乘积增大25% 以上，或出现新病灶。非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma ，NHL) 病理诊断依靠病理检查结果的一类肿瘤。病理界最难诊断、误诊率最高（25% ）的一类疾病。病理学分类最复杂、最混乱的一类疾病。1966 年Rappaport 分类1982 年工作分型2000 年WHO 分型临床特点随年龄增长而发病增多，男性多于女性。多为侵袭性，除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速，易早期发生远处扩散。常原发累及结外淋巴组织，往往跳跃式播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。全身症状不及HL 多见，且多见于疾病晚期。临床表现淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧结外侵犯：咽淋巴环、肝脾肿大、胃肠道、肺和胸膜、乳腺、神经系统、骨骼和骨髓、皮肤全身症状：发热、消瘦、盗汗、贫血、乏力辅助检查血液和骨髓检查。化验检查：血沉、乳酸脱氢酶、肝功、肾功、抗人球蛋白试验、血清蛋白电泳。影像学检查：B超、摄片、CT 等。病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结切片、印片、淋巴结细针穿刺涂片、免疫组化、染色体、基因检查。其它：剖腹探查。诊断确诊依赖于组织学活检。分期与分组参照HL 的Ann Arbor 分期体系。NHL 国际预后指标(IPI) ——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————预后因素不良因素指标——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————年龄>60 岁分期Ⅲ、Ⅳ期结外病变数>1 处体能状态（PS)  ≥2 级（ECOG ）血清LDH 水平升高——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————NHL 国际预后分级——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————预后分级不良因素数CR 率(%)  5 年存活(%) ——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————低危0,1 87 73 低中危2  67 50 高中危3  55 43 高危4,5  44 26 ——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————鉴别诊断★NHL 是临床误诊率最高的恶性肿瘤之一。淋巴结肿大的鉴别淋巴结炎淋巴结核坏死性淋巴结炎恶性肿瘤淋巴结转移鉴别诊断结外淋巴瘤的鉴别消化道及其他腹部肿瘤肺结节病、肺癌、结核性胸膜炎其他：乳腺癌、皮肤结节性红斑、皮肤瘙痒症、急性肾盂肾炎、慢性肾衰竭、血液病发热的鉴别治疗原则以化疗为主，放疗仅用于残留肿块的消除。生物治疗骨髓或造血干细胞移植。手术治疗：仅适于巨大包块有压迫症状或明显脾功能亢进时。化疗惰性淋巴瘤主张姑息性治疗原则观察、局部放疗、全身化疗＊单药口服：苯丁酸氮芥、环磷酰胺＊氟达拉滨：25mg/(m2.d) ，每月5d ，可连用6~9 疗程＊美罗华＊联合化疗：COP 、CHOP 化疗CHOP 方案环磷酰胺750mg/m2 , d1  阿霉素50mg/m2 , d1  长春新碱1.4mg/m2 , d1  强地松100mg/m2 口服, d1~5 每3周为一周期化疗侵袭性淋巴瘤治疗应以化疗为主＊CHOP 方案为标准治疗方案。＊第二、第三代治疗方案：m- BACOD 、M-BACOD 、ProMACE-MOPP 、MACOP-B 、COP-BLAM 方案。＊借用急性淋巴细胞白血病的化疗方案：VDLP 方案生物治疗单克隆抗体：CD20 单抗干扰素α：可延长患者的无病存活期胃MALT 淋巴瘤：抗幽门螺杆菌治疗基因治疗：Bcl-2 反义寡核苷酸治疗生物治疗CD20 单抗（Rituximab ，美罗华）＊作用机制：人鼠嵌合型单抗，可与B淋巴细胞上的CD20 结合并引发B细胞溶解的免疫反应，包括补体依赖性细胞毒性和抗体依赖性细胞的细胞毒性。＊用法用量：375mg/m2/ 次，缓慢静滴，qw×4 次；滴注前30 分钟给与抗过敏药。不良反应：过敏反应骨髓或造血干细胞移植按照IPI 指标，凡属低危及中低危者，以CHOP 方案化疗为主，CR 后复发者，可在首次复发时或再次化疗取得CR 后，对符合移植条件者试用自身干细胞支持下的超大剂量化疗。若一开始就不能取得CR ，也可考虑超大剂量化疗及自身干细胞移植。若一开始IPI 指标提示为高危或中危者，通常CHOP 方案不能治愈，可考虑一开始就采用超大剂量化疗及自身干细胞移植。肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome) 病因:肿瘤负荷较高或病人对化疗敏感，大量肿瘤细胞崩解而导致机体损伤。表现：高钾血症、急性肾衰竭预防及处理：充分水化、碱化尿液、严密监测、口服别嘌呤醇、先使用较轻化疗，待肿块有所缩小后再加大剂量强度。疗效标准参照HL 疗效标准。对伴有白血病血象／骨髓象的病例，应同时采用急性白血病的疗效标准。* *