功能性便秘是常见的慢性便秘病因- 210 例病因构成比慢性便秘的特殊检查胃肠传输试验结肠测压肛门直肠测压气囊排出试验排粪造影会阴神经潜伏期检查肌电图超声内镜Endoanal MRI 慢性便秘诊治流程- 原则充分从病史和查体获得资料根据病情、程度、病因分层分流诊治考虑费效比三级诊治分流第一级经验治疗或检查后治疗第二级确定便秘类型和合理治疗第三级重度便秘的定位和定性诊治慢性便秘的严重程度分级症状严重、持续严重影响生活不能停药或治疗无效间于两者症状较轻不影响生活一般处理有效，无需或少用药便秘的治疗原则STC  增强刺激促动力剂OOC （Dyssynergic defecation ）纠正盆底肌的异常活动调整感觉功能慢性便秘的药物治疗膨松剂欧车前麦麸甲基纤维素渗透药PEG 4000  乳果糖山梨醇盐类泻药如镁盐刺激性泻药番泻叶鼠李酚酞蓖麻油促动力剂西沙必利普卡必利动力感觉调节剂替加塞罗润滑剂液状石蜡麻仁润肠丸局部治疗开塞露灌肠太宁中药治疗辩证施治微生态制剂培菲康等Rao et al Gastroenterology 1998 72h: 0%, 85% above sigmoid  正常者48-72h ：大部排出STC R L Nerve Conduction 神经传导Pudendal Nerve 阴部神经动作定位潜伏期Typ. Lat. 2.5 ms (nl < 5 ms) Amp. 1 mV 刺激记录St Mark ’s 阴部电极Responses are inverted by rotation of the electrode! Stimulation Right Side:at 8 o’clock Left Side: at 4 o’clock  图正常排粪造影，受试者克制便意，耻骨直肠肌强力收缩，结果肛门直肠角静息状态下小图排粪造影左：近端直肠环状套入远端直肠内右：粘膜脱垂应用MRI 三维成像技术获取盆底动态图像，观察盆底、肛门、直肠功能盆底MR  结肠动力检查及其意义结肠钡灌造影形态与功能全胃肠传输试验明确便秘类型：慢传输结肠测压诊断假性肠梗阻或肠运动紊乱类型（肠切除前必需）肛门、直肠测压及明确括约肌功能球囊逼出试验排粪造影直肠肛门形态学直肠、肛门腔内超声形态与功能结合直肠闪烁显像动力排空评估肌电图（EMG ）肌源性疾病，盆底肌痉挛综合征阴部神经潜伏期神经病变，对慢性便秘，直肠手术前必备重轻中难治性便秘：重度OOC 、结肠无力及重度C-IBS 治疗目的：◆减轻症状◆继发性便秘治疗原发病◆改变生活，饮食方式，建立正常排便规律◆告诫患者某些非处方药和精神紧张的危害15-30ml qd 蓖麻子油15-15mg qn 二苯基甲烷100mg bid 多库酯钠325mg qd 美鼠李皮刺激性泻剂17-36g qd-bid 聚乙二醇15-15mg qn 液状石蜡187mg qd 番泻叶15-30ml qd-bid 山梨醇15-30ml qd-bid 甘露醇15-30ml qd-bid 乳果糖不吸收的糖类容积性泻药体积性轻泻剂药物种类磷酸钠柠檬酸镁氢氧化镁聚卡波非甲基纤维素欧车前药物名称10-25ml/100ml 水150-300ml 15-30ml qd-bid 20g 20g 20g 最大推荐剂量Rome Ⅲ中用于慢性便秘治疗的泻药荟萃分析结果PEG ：　证据Ⅰ级，推荐意见A级。乳果糖：证据Ⅱ级，推荐意见B级。山梨醇：证据Ⅲ级，推荐意见C级。刺激性泻剂：证据Ⅲ级，推荐意见C级。甲基纤维素：证据Ⅲ级，推荐意见C级。麦麸：　证据Ⅲ级，推荐意见C级。欧车前：　证据Ⅱ级，推荐意见B级。聚卡波非钙：证据Ⅲ级，推荐意见C级。秋水仙素：证据Ⅲ级，推荐意见C级。米索前列醇：证据Ⅲ级，推荐意见C级。替加色罗：　证据Ⅰ级， 推荐意见A级。Ramkumar D, Rao S.C. : Am J Gastroenterol 2005;100(4):936-971  各类泻剂作用机制及注意事项高渗性泻剂硫酸盐、磷酸盐难吸收增加粪便水含量，软化粪便缺点：离子被吸收影响导泻作用长期使用降低疗效钠盐被吸收充血性心哀副产物CO2.H2O 腹胀（可分解）乳果糖、山犁醇疗效随时间延长而降低分泌作用剌激动力剌激性泻剂1. 来源于植物的蒽醌类衍生物（大黄、番泻叶等）2. 比沙可啶（双醋可啶）3. 多库脂钠分泌作用●水、电解质紊乱（低钾）●剌激性的结肠损害便秘使用刺激性泻剂低血钾肠蠕动减慢肠道钾丢失醛固酮分泌=KCL 丢失水钠潴留肾脏氯化钾丢失刺激性泻剂导致的恶性循环水钠丢失* * 慢性便秘进展及诊治规范罗金燕2008 04 随意相腹部/直肠的收缩反射- 内括约肌舒张自主运动- 外括约肌舒张流行病学调查主要疾病人群患病率　　　FGIDs 　　　人群患病率％　　报告地区　FD 　　　　　19.8 ～36.8 北京、广东　GERD 　　　3.8 ～16.98 上海、北京、西安　RE 　　　　　2.21 ～1.92 西安　CC 　　　　3.0 ～11.6 西安、武汉、淅江IBS 　　　　5.7 ～26.7 北京、广东、上海、武汉参考文献：李晓波等　中华消华杂志2005 　　　　　王　星等　　中华消化杂志2004 胡品津等　　中华消化杂志200 ３　　　　潘国宗等　中华消化杂志1999 王进海等基础医学与临床2001 便秘流行病学特点1. 人群总患病率9.18% 男性7.28%  女性11.04% 2. 便秘与年龄,性别,饮水量,进食主食量及含纤维素蔬菜量有关3. 忧郁、焦虑、精神心理因素有关4. 便秘患者65 ％结肠传输试验异常5. 根据传输指数异常传输者分三型：结肠慢通过型45.5% 出口梗阻型36.4% 混合型18.1%  慢性便秘分类解剖学、形态学、肿瘤器质性（继发性）动力障碍性疾病〔神经源（曼谷新分类）便秘主导型IBS(C-IBS) 慢性功能性便秘（CFC ）功能性肠病（Rome III) 北京协和医院郭晓峰等2001 % 郭晓峰等，胃肠病学2003 罗马III 标准*: 慢性便秘(CC) 至少包括以下两项或两项以上（>25% 的排便）排便费力粪便呈团块/硬结排便不尽感肛门直肠有梗阻或堵塞感要用手法协助排便每周排便少于3次未使用泻药则极少出现稀便不符合IBS 的标准* 在诊断之前症状应出现6个月，且最近3个月的症状必须符合诊断标准Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480 Bristol Stool Form Scale 1-7 危险因素疾病　　　F D 　吸烟嗜酒高脂肪餐心理因素生活事件HP 感染GERD  肥胖　吸烟　　饮酒　裂孔疝　精神心理　肠炎高脂肪餐CC 　饮食习惯职业药物　　高脂肪餐肥胖　　　病因学老年人：食量体力活动↓　　　　　肠分泌↓　　　　　肠管低张、排便反射↓生活习惯——纤维素效应(30g/d)  精神、心理因素代谢因素：乙状结肠粘膜，肌层总吲哚(5- 羟色胺, 5- 羟基乙酸)↑在老年人群中慢性便秘的遗传学及发病率RR( 未给出95% 置信区间)  所有一级亲属母亲姐妹女儿n=330 在CC 患者的女性后代中，CC 的原始相关危险性最高；母亲及姐妹中相关危险性也增高；老年人群中，CC 的累积发生率：50 岁以内9.5% ；50-70 岁12.1% ；70 岁以上14.4% 。0 1  2  3 4 5  6 7 3.8 3.3 3.4 6.5 Commans et al, Gastroenterology 2005; 128(Supal 2):Abstract S1857 Choung et al, DDW 2006; Abstract T1253 为什么便秘更常见于女性？*** *** *** 0 5 10 15 20 25 结肠肌细胞的缩短（%）***p=0.001 vs 对照CCK= 胆囊收缩素GTPγs=5‘- 氧-(3- 硫代磷酸盐) ACh= 乙酰胆碱DAG= 甘油二酯慢传输型慢性便秘患者可能是由于负性下调收缩蛋白及抑制性G蛋白上调所致，也可能由于孕酮受体过量表达所致。Xiao et al, Gastroenterology 2005,128:662 KCI CCK ACh GTPγS DAG 正常对照(n=5) 结肠性便秘(n=6)  神经病变：　　神经元性肠道发育不全；　　胃肠神经肽异常：VIP↓SP ↓等NO 、NOS ：　　NOS( 肠肌神经丛) ↑NO ↑→胃肠运动抑制性介质自主神经病变：　　结肠胆碱能神经分布异常系统性原因药物内分泌、代谢、IBS  系统性硬化，结缔组织病神经因素神经源性周围性：先天性巨结肠　　　　Chaga’s 病中枢性：帕金森氏病，肿瘤肛、直肠、盆底肌结构和功能异常直肠前突→肛、直角变小直肠脱垂盆底肌失协调——出口梗阻性便秘肛、直、括约肌反射异常可导致便秘的药物止痛药---- 阿片类抗胆碱能药物/ - 抗痉挛药物- 抗抑郁药物- 抗帕金森氏病药物- 抗组胺药物金属类(阳离子) - 铝抗酸剂/钙剂/铁剂其他- 抗高血压药物:钙离子拮抗剂- 利尿剂- 抗惊厥药物慢性便秘患者中结肠内菌群的改变≤105 42% 　无42% ≤105 59%  无29% 106-7 酸乳杆菌≤107 33% 　无33% ≤107 65% 　无53% 108-9 双歧杆菌21 8 绿脓杆菌16 9 变形杆菌79 18 金黄色葡萄球菌107 12 大肠杆菌抗体滴定严重慢性便秘患者治疗后（12 人）便秘患者（57 人）对照组（25 人）试验*p<0.05 vs controls 便中菌群正常化和其他参数恢复正常可以使便秘缓解；提示以上改变继发于便秘。Khalif et al, Dig Liv Dis 2005; 37: 838 便秘患者的心理学异常：　　是否与潜在的病理生理学异常相关？症状得分(均值±SEM) 精神病质抑郁焦虑敌意偏执* * 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 对照协同失调蠕动减慢Rao et al, Gastroenterology 2005,128(Suppl,2): A123 病理生理的新进展SERT 多态性5- 羟色胺的释放和再摄取IBS-C 和IBS-D 的重叠IBS-C 和CC 的重叠IBS-C CC IBS-C 和CC 基于症状的诊断标准可能重叠；IBS-C 定义为出现临床重要、便秘相关的腹部不适；是否存在共同的病理生理基础？-　　腹部不适　　+ Brant et all, Am J Gastroenterol 2005;100(Suppl,1):S5 为什么症状间有重叠？ANS 改变？心率差异研究提示IBS-D 患者的副交感神经紧张性增加1 5 羟色胺异常？IBS-C 和IBS-D 患者间5- 羟色胺的血浆浓度存在差异2 免疫功能异常和微生物的作用？婴儿双岐杆菌改变细胞因子状况3 应激？IBS 患者的下丘脑-垂体-肠道轴过度激活4 1Heitkemper et al, Dig Dis Sci 2001; 46: 1276 2Atkinson et al, Gastroenterology 2006; 130: 34 3O'Mahony et al, Gastroenterology 2006; 128:541 4Dinan et al, Gastroenterology 2006; 130: 304  5- 羟色胺信号途径缺陷可能在胃肠动力性疾病中有一定作用临床症状和疾病IBS-C CC 5- 羟色胺信号途径改变粘膜5- 羟色胺含量缺乏肠嗜铬细胞(EC) 数量减少5- 羟色胺再摄取运载体（SERT ）浓度改变胃肠生理改变动力改变敏感性改变分泌功能改变Goates et al,Gastroenterology 2004;126:1657 Crowell et al,Curr Opin Investig Drug 2004;5:55 Baig et al,Colorectal Dis 2002;4:348 SERT= 5- 羟色胺再摄取运载体，一种促进5- 羟色胺再摄取入细胞的受体蛋白。诊断方法排除已知引起便秘的原因经验性治疗结肠运转时间测定肛门、直肠测压或肛门肌电图肠动力和转运的研究方法肠动力——　　肠道活动、平滑肌的收缩转　运——　　肠内容物在肠腔内的运转肠道动力研究方法平滑肌肌电：腔内吸附电极针状电极肠腔内压力：气囊式测压法