慢性便秘- 概况、治疗进展和挑战柯美云北京协和医院消化内科2010-05-22  便秘最难受的症状慢性便秘的生活质量降低(SF-36) Overlap with reflux and dyspepsia in CC Anxiety & depression in CCCC survey from 10 hospitals in Beijing, n=561 慢性便秘患者对治疗满意度慢性疑难便秘的整体治疗方法改变生活方式治疗原发病合理的药物治疗生物反馈、物理治疗心理治疗手术治疗其他* 。* * *  * *  * *  * *  * *  * *  * *  * *  * *  * * 病症患者治疗生活方式脑肠对话鲁比前列酮对于自发性排便（SBM ）的作用服药后24 小时内排便的患者SBM 次数/ 周安慰剂安慰剂基线第1 周第2 周第3 周第4 周安慰剂鲁比前列酮鲁比前列酮的安全性最常见的不良事件为恶心(31%), 腹泻(13%), 与头痛(13%) 对于血浆电解质水平的改变无临床显著意义无药- 药相互作用慢性便秘的生物反馈治疗随机分组试验，评价3 个月的生物反馈与sham 或标准治疗用于慢性便秘患者或协同动作障碍的治疗每周CSBM 次数（均值+www.book118.com ) 基线治疗后基线Sham 标准疗法治疗后仍有协同动作障碍的患者比例（% ）生物反馈Sham 反馈标准疗法生物反馈治疗：测压辅助下的肛门松弛，sham 反馈：肌肉协调与刺激排便训练，标准疗法：饮食、运动、轻泻剂生物反馈改善便秘与协同动作障碍患者的排便功能的生理特点生物反馈Sham 反馈标准疗法鸟苷酸环化酶激动剂(linaclotide)  选择性5HT4  激动剂TD-5108 (velusetrag) ATI-7505  神经营养蛋白- 3 开发中的药物Linaclotide 治疗慢性便秘随机、双盲、安慰剂对照、平行，多中心4 周试验每周SBM 次数增加每周CSBM 次数增加安慰剂安慰剂基线每周SBM 数基线每周SBM 数安慰剂Linaclotide 具有良好的耐受性；腹泻为剂量依赖型不良事件慢性便秘TD-5108 随机对照试验应答定义安慰剂所有4 周内，SBM 均>3 次/ 周所有4 周内，CSBM 均>3 次/ 周所有4 周内，SBM 增加数均>1 次/ 周所有4 周内，CSBM 增加数均>1 次/ 周确诊，一般治疗，增加膳食纤维功能性便秘药物治疗总结换药，联合治疗进一步进行肠道生理检查无改善或改善有限无改善或改善有限容积性纤维轻泻剂大便软化化剂氯通道激活剂: 鲁比前列酮( 美国)  刺激性轻泻剂渗透性轻泻剂肠动力药物: 普卡必利( 欧洲) STC 的内外科处理硬便便次少少便意STC  一般治疗/+ 通便药* 1 加大剂量或换药或联合促动力剂无效维持有效下调S-STC 无效有效维持下调手术? 有便意但排便困难STC 伴直肠潴粪清肠并通便治疗强化通便1 1 S-STC 无效有效无效有效2 胃肠减压疏通肠道近期无便腹痛腹胀粪性嵌塞3 有效无效DD 的内外科处理软便排便困难FDD: 反向收缩排便障碍保持软便生物反馈训练手术谨慎用力时便变细1 便意频排便不畅保持软便盆底肌和腹肌训练预测手术疗效无反向收缩? 直肠前突出直肠脱垂/ 套叠2 1 or 2 伴明显焦虑抑郁加强疾病教育心理治疗手术谨慎3 慢性便秘的概况非手术治疗现状及进展难治性便秘的挑战	 患者轻泻剂治疗的不满意度纤维素, n = 268 OTC 轻泻剂, n = 146 处方轻泻剂, n = 42 Johanson et al, Aliment Pharmacol Ther 2007; 25, 599 便秘缓解无效多种症状缓解无效缺乏可预测性腹胀缓解无效OTC 轻泻剂处方轻泻剂纤维-  北京10 家医院门诊慢性便秘调查（n=522 ）不明显较明显无效显著52% 患者报告对以往的治疗不满意！目标软化粪便改善肠道传输有利排便反射协调排便过程近期远期疗效认知: 疾病教育参与改变生活方式饮食习惯精神心理状态综合/ 维持治疗CC model  生物力学CC 症状M/N 病变重叠共病精神心理因素滥用泻药依从性管理不当F 55 ，便秘3M ，不排便60D 钡灌肠38 日后逐渐加量麻仁软胶囊腹痛，偶尔呕吐腹块移位胸膝位灌肠第12 日排出粪块口服安素流/ 半流食停止静脉营养福松加斯清花生油饮水仍有少量排气75 日不排便排气肠道力学营养支持多学科参与患者与家属认知: 疾病教育参与改变生活方式饮食习惯精神心理状态综合/ 维持治疗CC model  生物力学CC 症状M/N 病变重叠共病精神心理因素滥用泻药依从性管理不当Locke et al, Neurogastroenterol Motil 2004, 16 Corazziari, Best Pract Res Clin. Gastroenterol 2004, 18: 613 STC IBS-C Evacuation disorders 重叠与共病Overlap and co-morbidity Dyssynergic Defecation Outlet obstruction:  Rectocele  Pelvic descending syndrome  Rectal prolapse 脑肠互动异常* % 28.6 4.8 31.5 37.5  69.0% 33.4% 影响IC 的疗效的因素许琳等，基础与医学2008  * * *  * *  * *  * *  * * * * * *  * *  慢性便秘的概况非手术治疗现状及进展难治性便秘的挑战	 各类成人疾病的发病数冠心病哮喘糖尿病偏头痛高血压便秘北美发病人数单位：百万便秘在女性中更为常见，且随年龄增长而上升便秘的患病率便秘的患病率研究1 研究2  研究3 国家健康访视调查年龄组（岁）男性女性22.11 （70-80Ys ）1:1.48 11.60 整群随机5107 杨关根杭州2003 17.60 1:1.47 11.60 整群分层随机7220 阚志超天津2004 6.48 1 ：4.56 6.07 整群分层随机2486 郭晓峰北京2002 8.30 1:1.80 3.30 整群随机3745 吕农华南昌2005 5.70 1:1.22 4.00 整群分层随机3951 熊理守广东2004 4.90 1 ：1.64 3.00 整群随机2892 尉秀清广州2001  老年人患病率% 男：女患病率% 抽样方法和样本量作者我国慢性便秘的流调资料(Rome II)  便秘有多种表现大便干球粪或硬粪排便次数减少排便用力排空不尽感直肠内梗阻或堵塞感手法助便腹胀/ 胀气Par e et al, Am J Gastroenterol 2001; 96: 3130 % 患者0 20 40 60 80 100 排便用力粪便干硬排便不尽直肠堵塞感腹胀/ 胀气< 3 次排便/ 周手法助便便次减少便秘各症状的发生率北京地区10 个医院的慢性便秘调查, N=561 18.1 35.9 52.1 54.1 65.1 76.0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 手法助便肛门直肠阻塞感粪便干硬排便不尽感便次< 3 / 周排便用力（% ）吴佳暖、刘晓红等. 中华医学杂志, 2009 便秘影响生活质量便秘患者的生活质量明显低于正常人群SF-36 评分均值正常人群自我报告生理功能躯体疼痛活力情感职能生理职能总体健康社会功能精神健康* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 吴佳暖、刘晓红等. 中华医学杂志, 2009 女性男性CC survey from 10 hospitals in Beijing , 2007 Reflux+dyspepsia 20% No reflux & dyspepsia Dyspepsia Reflux 68.7% SAS+SDS SAS/SDS Normal 25.1% 27.5% 47.4% 52.6% Wu Jianuan, Liu Xiaohong, et al. Natl Med J China, 2009 慢性便秘为美国带来经济负担每年8 亿美元处方量比降压药或避孕药都多门诊量：270 万（2001 ）$2.35 亿（2001 ）$3000/ 人（平均费用）OTC 轻泻剂处方门诊住院诊断检查慢性便秘对卫生经济学影响慢性便秘的分类慢性便秘继发性便秘继发性便秘糖尿病、甲状腺疾病、高钙血症内分泌与代谢性肛门直肠性精神性医源性饮食/ 生活方式性神经性脊髓损伤、多发性硬化、帕金森病、Hirschprung 病肛裂与肛周狭窄抑郁症、摄食障碍药物、手术低渣饮食癌症性、炎症性结直肠癌慢性便秘的分类慢性便秘继发性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征功能性便秘必须包括下列2 项或2 项以上：		- 排便用力	- 块状或坚硬大便	- 排不尽感	- 肛门直肠堵塞感	- 手法助便- 每周排便小于3 次不用泻剂时很少出现稀便不符合肠易激综合症（IBS ）标准		 诊断前症状出现至少6 个月，近3 个月符合以上诊断标准(Rome III)  功能性便秘至少25% 的排便必须符合功能性便秘的诊断标准反复排便过程时，* 至少有以下2 项排便障碍：盆底肌不协调收缩或括约肌基础压松弛率<20% 排出功能障碍（球囊逼出试验）直肠推进力不够功能性排便障碍(Rome III) 诊断前症状出现至少6 个月，近3 个月符合以上诊断标准反复出现的腹痛或腹部不适，最近3 个月每月发作至少3 日，伴有以下2 项或2 项以上：排便后症状改善腹痛/ 腹胀发作时伴有排便频率的改变腹痛/ 腹胀发作时伴有粪便性状的改变 (Rome III)  肠易激综合征诊断前症状出现至少6 个月，近3 个月符合以上诊断标准Bristol 大便性状分类坚硬/ 块状正常松软/ 水样1 型＝一颗颗硬球（很难排出）2 型＝香肠状，但表面凹凸3 型＝香肠状，但表面有裂痕4 型＝：像香肠或蛇一样，且表面很光滑5 型＝：断边光滑的柔软块状（容易通过）6 型＝：粗边蓬松块，糊状大便7 型＝：水状，无固体块（完全液体）便秘型肠易激综合征大便性状是肠易激综合征分型的要点干硬或块状大便的% 松软或水样便的% 0 25 50 75 100 0 25 50 75 100 IBS-U IBS-C IBS-M  IBS-D  慢性便秘分型传输正常性便秘慢传输性便秘Schiller, Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 749 Mertz et al, Am J Gastroenterol 1999; 94: 609 排便障碍不协调收缩性排便障碍推进力不够症状特点、查体有关检查：结肠传输、肛门直肠测压、影像学检查、肌电图等结肠慢传输便秘的结肠损害严重便秘患者24h HAPC 比例与分布高幅推进性收缩（HAPC ）减弱/ 缺如直肠与乙状结肠收缩功能不协调直肠感觉阈值降低结肠传输减慢用餐醒来对照患者慢性便秘的概况非手术治疗现状及进展难治性便秘的挑战	 轻泻剂类型及其作用机制类型作用机制举例容积性轻泻剂刺激性轻泻剂渗透性轻泻剂大便软化剂亲水性：吸收小肠腔内液体，增大粪便量，促进排便改变肠道粘膜的电解质转运；增加小肠运动与肠液分泌；促进肠蠕动因渗透作用使水进入肠腔，增加粪便量，刺激蠕动使水与粪便混合，软化粪便车前草甲基纤维素番泻叶比沙可啶聚乙烯二醇，乳果糖，镁制剂多库酯钠，矿物油轻泻剂的药效与不良反应Ramkumar & Rao, Am J Gastro 2005;100;936Tack & Muller-Lissner, Clin Gastro Hepatol 2009;7:502 类型药效数据质量副作用容积性轻泻剂增加排便次数，软化大便短期研究腹胀，胀气刺激性轻泻剂增加排便次数数据不充分腹痛渗透性轻泻剂增加排便次数，软化大便，改善排便费力短期研究胀气、恶心、腹痛大便软化剂软化大便数据不充分抑制脂溶性维生素吸收DiPalma et al, Am J Gastroenterol 2000;95:446 N = 151 (87% 女性) PEG 3350 用于功能性便秘每周排便次数7 0 3 6 5 1 PEG 3350 安慰剂4 2 基线第1 周第2 周P < 0.001 P < 0.01 PEG 3350 长期用于功能性便秘6 个月治疗的成功率Dipalma et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:1436 * * 0 10 20 30 40 50 60 70 所有n=304 老年n=75  PEG 安慰剂患者百分比* P<0.001 新型的治疗方法促肠动力药物：普卡必利高度选择性的5-HT4 受体激动剂促肠分泌药：鲁比前列酮（Lubiprostone ）选择性氯离子2 通道激动剂(CIC-2) 阿片类受体拮抗剂：溴甲基纳曲酮用于阿片类诱导的便秘行为疗法：生物反馈用于功能性排便障碍普卡必利治疗慢性便秘（n= 620 ）SCBM>3 次/ 周% 安慰剂普卡必利2mg  普卡必利4mg 导入期安慰剂接受治疗数安慰剂普卡必利普卡必利4 周Sheet3
Sheet2
Sheet1
Chart2
PF
RP
BP
GH
VT
SF
RE
MH
PCS
MCS
HS
CC
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
.00
.00
.00
0.00
0.00
.00
0.00
0.00
.00
.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
.00
0.00
HS
CC
Life quality
score