Chronic Renal Failure 慢性肾衰 基本概念各类原因引起的肾小球滤过功能呈缓慢进展并将最终进入终末期肾脏病的疾病状态表现：GFR 下降相关表现原因：有多种多样过程：为基本不可逆性的进展肾功能不全早期：SCR 1.3-2.5mg/L  GFR<50ml/m 肾功能不全中期: SCR 2.6-8.0mg/L  GFR<25ml/m 肾功能不全晚期: SCR >8.0mg/L  GFR<15ml/m 机制：CRF 进展机制基本相同结局：ESRD ，需要进行替代治疗CRF------ 分期与临床表现CRF 早期(SCR 1.3-2.5mg/L  GFR<50ml/min) 原发病肾脏及其肾外表现B 超：双肾皮质变薄、回声增强、体积轻度缩小夜尿增多，血压升高，继发甲旁亢，尿OSM 下降CRF 中期(SCR 2.6-8.0mg/L  GFR<25ml/min) 轻度酸中毒、高钾血症、重度高血压贫血、轻度GI 症状或LVH CRF 晚期：(SCR >8.0mg/L  GFR<15ml/min) 水钠潴留、恶心、呕吐、记忆判断力下降等尿毒症表现，重度贫血及酸中毒，B超：获得性肾囊肿。ESRD:(SCR>16,GFR<5), 还出现肺水肿,昏迷/抽搐,高钾,皮肤尿素霜,尿毒症性心包炎,通常急需替代治疗CRF------ 临床表现水、电解质及酸碱平衡失调钠水潴留高钾血症酸中毒钙磷平衡失调心血管高血压心衰心包炎动脉粥样硬化肺水肿CRF 原发病---- 小管间质病原发性慢性间质肾炎返流性肾病及梗阻性肾病药物性小管间质病不可逆的急性小管间质损伤慢性间质性肾炎NSAID 氨基糖甙及重金属的长期慢性毒性中药成分：马兜呤酸肾毒性ADPKD 确定CRF 的原发病意义必要的原发病治疗及纠正可逆性加重因素SLE 、DN 、PKD 、淀粉性变、肿瘤相关不全梗阻或返流、药物所致慢性肾损害减轻病人及家属压力有利于遗传咨询预知疾病的进展速度及预后有利于将来替代治疗的选择有利于判断移植矛盾预后CRF 确诊的基本方法肾脏疾病等原发病的病史、体检尿常规检查、24h- 尿蛋白及CR 测定血常规检查(Hb,HCT ，pt, ct) 血生化检查SCR 、BUN 、UA 、Ca-P 、电解质、ALB 、FIB 双肾B超：肾体积、皮质厚度测定Ccr(ml/min)=[Ucr(mg/dl)*UV(ml/d)/Pcr (mg/dl)]*(1/1440) 小管间质病与小球病的鉴别Glomerular Dis.  TIN  Dis －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－浮肿　　　　++/- 　　　　　-/+  蛋白尿　　　非选择性大量（＞1.0/d) 　　　小分子蛋白尿(<1.0/d) 多形性血尿	+ / - -  高血压		++			 -/ 低血压严重贫血	 ＋		 ＋＋＋低渗尿尿NAG 、RPB 升高	+/-			+++/- 重度高尿酸血症	+/ －		 ＋＋/低尿酸血症－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－其它：进展速度、血脂变化、血清白蛋白浓度、血尿钙磷CRF------ 病理生理慢性肾衰进展肾小球硬化的机理小管间质纤维化的机理尿毒症毒素合并症的发生机理CRF 与肾性贫血CRF 与肾性骨病CRF 与内分泌变化CRF 与心血管并发症CRF 与营养不良肾小球硬化的假说矫枉过正学说—抛弃的学说三高学说肾小球的高滤过与高血流量肾小球高压力脂质肾损伤学说肾小球肥大学说蛋白尿损伤学说生长因子的作用PDGF TGF-  系膜细胞/纤维母细胞分化学说上皮细胞损伤学说肾小球硬化的机理炎症反应阶段内皮细胞损伤炎症因子及细胞因子释放细胞粘附因子表达血小板聚集与收缩单核细胞浸润---- 泡沫细胞形成增殖反应阶段牵垃张力对内皮细胞的作用系膜细胞的增殖纤维化阶段纤维细胞与纤维母细胞ECM 合成增多与沉积Stage of glomerulosclerosis  小管间质纤维化的机理代偿性小管细胞高代谢代偿性小管细胞产氨增多脂质的肾毒性蛋白尿的肾毒性钙/磷的肾毒性铁的肾毒性氧自由基的肾毒性小管细胞与纤维化肾小管细胞的分化小管间质纤维的机理影响CRF 进展的因素原发病血压微量白蛋白尿与蛋白尿排泄量种族性别内源性类固醇的产量血脂水平血糖水平肾功能储备加重CRF 的可纠正性因素血容量不足感染酸中毒高钙血症尿路梗阻心衰及严重心律失常恶性高血压应激反应尿毒症的毒素蛋白质的代谢产物与细菌产生的毒素Urea Phenols Indoles Skatoles Hormaones Polyamines Trace elements CRF 并发症的发生(1) CRF 心血管并发症心室肥大、冠心病、心肌梗塞、心脑血管出血及栓塞高血压：肾功能进展、心血管并发症贫血：<9.0 克/100ml 　高脂血症吸烟透析对血流动力学的影响CRF 贫血的发生EPO 产生下降铁利用障碍及缺乏毒素的作用炎症过程营养不良CRF 并发症的发生(2) 肾性骨病的发生(骨软化症------ 纤维性骨炎) 钙磷镁失调高PTH 血症Vit D 代谢酸中毒2 微球蛋白沉积铝中毒CRF------ 治疗纠正加重CRF 的可逆性因素延缓CRF 进展的治疗CRF 并发症的防治尿症症患者的急症处理慢性肾衰的长期替代治疗维持性血液透析治疗CAPD 同种异体肾移植慢性肾衰时的用药原则避免肾毒性药物的使用根据肾功能调整给药剂量及间期查明透析对药代动力学的影响延缓CRF 进展的措施饮食治疗控制高血压减少蛋白尿恢复肾单位血流动力学(ACEI 、ARA) 改善高脂血症及抗凝治疗保护肾小管间质阻止纤维化进程低蛋白饮食治疗正常人保持氮平衡每天摄入蛋白质(DPI) =1.0 克通常的饮食方案高蛋白饮食：DPI >1.5g/d 普通饮食：DPI 0.8-1.2g/d 	 低蛋白饮食：DPI 0.6g/d 极低蛋白饮食：DPI <0.4g/d 口服氨基酸：a- 酮酸低盐、高钙、低磷不饱和脂肪酸控制高血压降压目标平均动脉压为83mmHg SP:<130mmHg DP:<80mmHg 药物利尿：不同的时期采用的药物及剂量不同扩管：Ca++ channel blocker Minoxidil ACEI  -receptor blocker ARA  Nitropuside 		  减少蛋白尿治疗原发病ACEI ARA 肝素中药：雷公藤NSAIDs 阻止纤维化进程ACEI ARA Ca- 通道拮抗剂抗细胞因子(TGF) 治疗抗氧化治疗Pirphenidon  中药：大黄急性合并症的处理高钾血症：同急性肾衰急性肺水肿：坐位+吸氧+镇定药物处理(同急性肺水肿)利尿+降压急诊HD+HF 重度酸中毒心包炎:每日短时无肝素HD 继CAPD 心包填塞:急诊引流、每日短时无肝素HD 继CAPD 尿毒症脑病：首选PD 或24h 超滤、HD 避免失衡高血压脑病：平稳降压(硝普钠IV) ,PD, 抗癫高钾血症的急诊处理I.V. 10% 葡萄糖酸钙10-20ml 普通胰岛素10u+50% 葡萄糖50ml VD 速尿60-120mg IV 1.5% 碳酸氢钠125-250ml VD 透析治疗严格控制钾的摄入慢性合并症的处理心血管并发症贫血骨病营养不良出血慢性感染QOL 心血管并发症的防治控制血压抗凝治疗降血脂及抗氧化治疗运动纠正贫血LVH ：ACEI 、受体阻断剂血透血流动力学的稳定肾性贫血的处理时机：HB<11g/dl ，临床症状，心绞痛查HCT ，血清铁、铁蛋白、铁结合力EPO 铁剂：口服/静脉纠正营养不良替代治疗的时机影响因素包括经济状况、文化背景及伦理观的影响，也包括年龄、地域、医疗设施的影响通常时机是出现明显的尿毒症症状SCR>800umol/L ，BUN 升高CCR<10ml/min 保守治疗难以纠正的高钾血症、酸中毒、高血压或已出现的营养不良替代治疗的方法血液透析腹膜透析肾移植提高ESRD 患者的长期存活与QOL * * GI 症状血液系贫血出血钙磷平衡失调神经系皮肤骨骼内分泌营养免疫肾小球疾病原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病小管间质病慢性小管间质性疾病肾脏的囊性病变血管性疾病高血压病动脉粥样硬化及栓塞血管炎其它继发于肾后因素及肾前性因素继发于全身性疾病(心衰、肝衰、感染、淀粉样变) CRF 的原发病------ 类别原发性肾小球疾病 部分IgA 肾病及小部分系膜增殖性肾炎 局灶性节段性肾小球疾病 膜增殖性肾炎 抗GBM 疾病 少部分膜性肾病继发性肾小球疾病SLE,RA 	 糖尿病肾病 CRF 原发病---- 肾小球疾病III 期高血压病肾动脉粥样硬化及肾血管栓塞、纤维化系统性或局限于肾脏的血管炎后期CRF 原发病---- 血管病变Endothelial cell injury Hemodynamic Immune metabolic Chemokine and cytokine relase Cell adhesion molecule expression Platelet attractory aggression Monocyte influx Chemokine and cytokine release Inflammation Foam cell infiltration Stretched epithelial cell Proliferated/de-differentiated mesangial cell Fibrobast/myofibroblast ECM synthesis+deposition glomerulosclerosis Proliferation Fibrosis Inflammatory mediators Chemokines Cytokines Growth factors Lymphocyte Monocyte fibroblast Collagen I And III Interstitial fibrosis MHC class II expression Cell adhesion molecules E E protein glucose lipid Tubular cell injury Immune Hemodynamic Metabolic Absorption of Luminal glucose Protein, lipid  Serum proteineases Pyridine derivatives Guanidinol compound 2-microglobin aliphatic amines Hippurate esters Middle molecules Aromatic amines