非透析治疗 慢性肾功能衰竭 （CRF ）前言70 年代，国际上即开展慢性肾衰非透析治疗，但目前重视程度不够透析为非生理性治疗，并且经济负担很大肾移植，由于肾源不足，与需要量相差甚远，而且代价昂贵慢性肾衰患者给社会带来严重压力CRF 定义慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征慢性肾衰竭流行病学CRF 患病率1970s: 300 －500/106 (0.3-0.5/ 103 ) 1998: 1100-1300+/ 106 在人类死亡原因中的位置：第5－9位慢性肾衰竭主要病因1970s: 1. 慢性肾炎2. 间质性肾炎3. 糖尿病肾病4. 其它….. 1990s: 1. 糖尿病肾病(USA:40%) 2. 高血压肾损害(USA:33%) 3. 慢性肾炎(USA: 约10%) ，4. 慢性间质性肾炎5. 缺血性肾病6. 其它: 囊性肾病变(如PKD) 慢性肾衰分期肾功能不全代偿期肌酐清除率(Ccr):50-80 毫升/分(ml/min) 血肌酐(Scr):141.44-177.8umol/L 肾功能不全失代偿期Ccr 20-50 ml/min, Scr178-422umol/L 肾功能衰竭期（尿毒症前期） Ccr 10 －20 ml/min, Scr423-707.2umol/L 尿毒症期Ccr ＜10ml/min,Scr ＞707.2umol/L 慢性肾衰的三级预防一级预防(Primary prevention) 对已有肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病，高血压病等）进行及时有效的治疗，防止CRF 的发生（首先必须早期诊断）二级预防(Secondary prevention)  对已有轻、中度CRF 的病人及时治疗，延缓CRF 的进展，防止尿毒症的发生三级预防(Tertiary prevention)  防止尿毒症并发症的发生慢性肾衰非透析治疗益处CRF 病人病程延缓减轻患者经济负担减轻社会压力提高患者生活质量为无经济条件透析和肾移植的患者延长生命慢性肾衰非透析治疗适应症肌酐清除率（Ccr ）＞10ml/min 24 小时尿肌酐（Ucr ）排出量正常(Ucr 正常值：M 7-18mmol/d,F 5.3-16mmol/d) 有急剧加重的危险因素双肾长度在8cm 以上血肌酐（Scr ）＜800 umol/L 无严重并发症（肝、心、肺、脑）年龄＜40 岁24 小时尿量能达到2000ml-2500ml 能配合医生治疗24 小时尿蛋白定量＞2g 治疗方法一般治疗树立患者战胜疾病的信心消除患者心理障碍适当活动预防感染饮食治疗一、低蛋白质饮食(LPD) （一）、LPD 机制1 、减轻肾小球高滤过2 、低磷作用	3 、热量摄入降低4 、肾脏氧消耗降低	5 、蛋白尿降低6 、减轻肾间质纤维化	7 、减轻高脂血症8 、蛋白代谢产物减少	9 、减轻代谢性酸中毒10 、减轻肾小管高代谢饮食治疗（二）、LPD 方法1 、Ccr ＞50ml/min ，每日蛋白0.8-1.2g/kg 2 、Ccr25-50ml/min ，每日蛋白0.6-0.8g/kg 3 、Ccr10-25ml/min ，每日蛋白0.4-0.6g/kg 饮食治疗（三）LPD 注意事项1 、必需是高生物效价优质蛋白2 、必须维持氮的平衡3 、植物蛋白控制在最低限度，尤其是豆类制品4 、主食以麦淀粉为主饮食治疗（四）、8种必需氨基酸：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、苯氨酸、色氨酸、赖氨酸、蛋氨酸这些氨基酸在体内不能合成，必须由食物提供，故称为必需氨基酸。其它12 种氨基酸在体内可以合成，称为非必需氨基酸。含优质蛋白质的食物有：蛋清、牛奶、牛肉、家禽、猪肉、鱼饮食治疗二、高热量摄入1 、热量应保持在每kg 体重20-30kcal/d 2 、以淀粉、糖和植物油为主要热量来源3 、脂肪含量为110g/d 左右，碳水化合物320g/d 左右4 、糖尿病患者，应控制糖的摄入饮食治疗限制胆固醇的摄入：许多含胆固醇的食物也是含优质蛋白质的主要食物，如肉、蛋等。患者可选食蛋清，肉多煮几次弃汤吃肉，既保证优质蛋白质的摄入量，又能减少胆固醇的摄入量饮食治疗三、高维生素摄入慢性肾衰患者，体内缺乏维生素D、B族维生素、维生素C和叶酸。食物中应富含这些成份（如苹果）。亦可给予片剂口服补充。饮食治疗四、低磷饮食1 、动物蛋白，水煮三次，弃汤食肉2 、动物的内脏不宜食3 、带硬果壳类果品不宜食4 、口服碳酸钙，随饮食同时进食饮食治疗五、适当饮水1 、每天入水量=前一天尿量+500ml 2 、每天应均匀补充水份3 、根据心脏功能、水肿、血压、中心静脉压和尿量调整每日进水量饮食治疗五、适当饮水4 、食物中的大致含水量：1 ）、90%-100% ：水、饮料、牛奶、汤、液体调味品2 ）、75% ：熟菜、土豆泥、凝乳、牛奶麦片粥3 ）、50% ：米饭、面条、熟土豆、稠的牛奶麦片粥4 ）、25% ：炸土豆、稍加烘烤的面食5 ）、0% 或微量：无汤的肉、鱼、蛋、干酪、黄油、蜂蜜、饼干饮食治疗六、适当食盐1 、低盐饮食，一般每日2-3g 2 、根据血电解质、血压、浮肿、尿量、心脏功能情况来调整盐的摄入去除诱发加重因素一、感染1 、慢性肾衰患者，免疫功能低下，易并发感染2 、诱发免疫反应，肾功能减退加速3 、肾性贫血不易纠正4 、自身组织分解加强，Bun 、Scr 生成增多去除诱发加重因素一、感染5 、选择有效的、无肾毒性的抗生素，及时抗感染6 、若抗生素是由肾排泄的，可给予一次负荷剂量后，按GFR 下降的情况调整其剂量去除诱发加重因素二、高血压1 、慢性肾衰高血压的发生率为80%-90% 2 、高血压可致肾单位高血流、高灌注和高滤过，加速肾功能减退3 、高血压可加重蛋白尿去除诱发加重因素二、高血压4 、血压应控制在120-140/70-90mmHg 之内5 、多数是容量依赖性，清除钠水潴留后，血压可恢复正常或变得容易治疗6 、降压药的使用与一般高血压患者相同去除诱发加重因素三、钾的平衡失调1 、慢性肾衰患者常发生高钾血症，低钾血症罕见2 、高钾血症常见原因：酸中毒药物（如：螺内酯、含钾药物、ACE 抑制剂）食钾过多和/或输库存血去除诱发加重因素三、钾的平衡失调3 、高钾血症ECG 表现：T 波高尖PR 间期延长QRS 波增宽4 、可致严重心律失常于心脏骤停前可无症状部分患者有肌无力或麻痹5 、是尿毒症患者主要死亡原因之一去除诱发加重因素三、钾的平衡失调6 、高钾血症的治疗：如果血钾轻、中度升高，应去除诱因，限制摄钾量如果血钾＞6.5mmol/L 和/或出现ECG 高钾表现，必须紧急处理去除诱发加重因素三、钾的平衡失调紧急处理高钾血症方法：（1）、10% 葡萄糖酸钙20ml, 稀释后缓慢静注（2）、5% 碳酸氢钠100ml 静推,5min 注射完（3）、50% 葡萄糖50-100ml 普通胰岛素6-12U ﹗﹗缓慢静注（4）、必要时应作透析﹗去除诱发加重因素三、钾的平衡失调含高钾的食物较多，但通过烹调的方法可以去钾	1 、土豆：切成小块，浸泡1日，换水，去钾1/2-2/3 	2 、蔬菜：切碎煮熟，弃水食菜，可去钾1/2-2/3 	3 、水果：加糖水煮后弃水，食果肉，可去钾1/2 4 、罐头食品中的水果、蔬菜含钾低，但不能食其汁5 、超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3 去除诱发加重因素四、钠水的平衡失调1 、慢性肾衰时，肾脏调节钠的功能很差2 、常有低钠血症，很少有高钠血症去除诱发加重因素四、钠水的平衡失调3 、低钠血症合并水潴留体液过多水肿、高血压和心力衰竭4 、治疗应控制水的摄入，适当补充盐，进行利尿、降压、强心和扩张内脏血管，增加肾脏灌注，防止肾功能进一步恶化去除诱发加重因素四、钠水的平衡失调5 、低钠血症合并体内水少有效循环血容量不足体位性低血压和残存肾功能恶化6 、常见原因：呕吐、腹泻、禁盐水食入7 、治疗应及时补液使血容量恢复正常去除诱发加重因素四、钠水的平衡失调8 、无高血压、心衰，血电解质正常，无明显水肿的情况下，应低钠饮食，每日食盐2g—3g ，适当补充水，维持尿量在2000ml—2500ml 去除诱发加重因素四、钠水的平衡失调9 、每日补水量=前一天的尿量+500ml ，如果有大量出汗、呕吐、腹泻等，应补充其所丢失的量去除诱发加重因素五、酸中毒1 、慢性肾衰患者常合并代谢性酸中毒2 、代谢性酸中毒加重小管间质的损害3 、已证明，小管间质损害的程度，对决定预后有重要意义去除诱发加重因素五、酸中毒4 、如酸中毒不严重，予碳酸氢钠1-2g ，每日3 次口服5 、二氧化碳结合力低于13.5mmol/L ，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱6 、每提高二氧化碳结合力1mmol/L ，需要5% 碳酸氢钠0.5ml/kg 去除诱发加重因素五、酸中毒7 、纠正酸中毒，易引起低血钙，予10% 葡萄糖酸钙10ml 稀释后缓慢静注8 、二氧化碳结合力应提高到17.1mmol/L 去除诱发加重因素六、钙磷平衡失调1 、钙与磷是体内重要矿物质2 、二者可维持骨骼与牙齿的良好生长3 、使神经肌肉能够正常运作	4 、低钙高磷可继发性甲状旁腺机能亢进去除诱发加重因素六、钙磷平衡失调5 、低钙时，须多食牛奶、钙片及维生素D 	6 、磷普遍存在于所有含蛋白质的食物中7 、进食时同时咬碎服用碳酸钙来结合食物中的磷去除诱发加重因素六、钙磷平衡失调8 、每100 克食物中磷的含量1 ）、100 毫克的有米饭、面条、面包、牛奶、酸奶、鱼饼、鱼丸、干贝、田鸡肉2 ）、100-200 毫克的有豆类、豆制品、鱼贝类、乌贼、章鱼、螃蟹、咸肉去除诱发加重因素六、钙磷平衡失调8 、每100 克食物中磷的含量 3 ）、200-300 毫克的有蚕豆、鸡蛋、沙丁鱼、青色、金枪鱼、大马哈鱼、比目鱼、虾、鸡肉、火腿、香肠、核桃、腰果、巧克力4 ）、300-400 毫克的有鳝鱼、海胆、动物内脏、花生5 ）、400 毫克以上的有精制干酪、脱脂奶粉、鱼干、海带去除诱发加重因素七、铝中毒	1 、含铝的药物（氢氧化铝）不宜服用	2 、含铝高的食物有茶叶、乳酪、泡茶、发糕、以铝制容器煮食3 、铝中毒会加重贫血4 、铝中毒会引起软骨病去除诱发加重因素八、高尿酸血症1 、高尿酸血症加重肾功能减退的进程2 、高嘌呤食物有肉汁、扁豆、浓肉汤、瘦肉、鸭肉、脑类、蘑菇、内脏（肝、肾、心）、沙丁鱼、鳗鱼类、芦笋去除诱发加重因素九、贫血1 、CRF 肾性贫血会引起多种因素综合障碍	1 ）、加快肾功能减退的进程2 ）、加重心血管系统的并发症3 ）、加重神经系统的并发症4 ）、加重消化系统的症状5 ）、加重呼吸系统的症状6 ）、引起水、电解质和酸碱平衡失调去除诱发加重因素九、贫血2 、CRF 肾性贫血的原因	1 ）、EPO 缺乏或产生相对不足2 ）、CRF 患者血浆中存在红细胞生长抑制因子3 ）、红细胞寿命缩短	4 ）、失血5 ）、铝中毒6 ）、铁和叶酸的缺乏去除诱发加重因素九、贫血3 、EPO 	1 ）、是利用DNA 重组技术人工合成的激素2 ）、生物活性和免疫学特性与自然EPO 相同3 ）、尚未发现血中存在这种激素抗体4 ）、治疗10 天外周血网织红细胞增多5 ）、4周内血红蛋白和红细胞压积增加6 ）、可增加血小板计数去除诱发加重因素九、贫血4 、