慢性肾功能衰竭浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心吴建永慢性肾功能衰竭概念发病机理临床表现治疗慢性肾功能衰竭定义：各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症。慢性肾功能衰竭分期：Ccr Scr(μmol/L) 症状肾功能代偿期：35-50 <133 无肾衰早期：20-35 133-450 轻度贫血（氮质血症）夜尿增多肾衰竭10-20 450-770 贫血、酸中毒、（尿毒症早期）消化道症状尿毒症期＜10 ＞707 各种尿毒症症状慢性肾功能衰竭发病情况：慢性肾脏疾病：0.2-0.3% 尿毒症：1-1.3/10000 发病率有逐年增高趋向慢性肾功能衰竭病因：任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰最常见的原因：国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾国内：原发性慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾慢性肾功能衰竭概念发病机理临床表现治疗发病机制肾小球高滤过学说：20 世纪80 年代由Brenner 提出5/6 肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象－三高学说高滤过－肾小球滤过率增高高灌注－血浆流量增高高压力－毛细血管跨膜压增高肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因发病机制肾小球高滤过学说：主要机制是残余单位入球动脉较出球动脉动脉扩张更加显著三高结果：肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，硬化肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，促进肾小球硬化肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说肾脏实质疾病肾单位数量下降健存肾单位代偿性增大健存肾单位减少增加工作量肾衰竭发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说肾衰竭病态现象机体失衡矫枉新的失衡发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说GFR 尿磷排泄高磷血症鈣×磷尿磷血钙PTH 合成低血钙软组织钙化甲旁亢累及骨髂、心血管和造血系统发病机制肾小管高代谢学说CRF 健存单位的肾小管代偿性高代谢状态导致肾小管耗氧量增加氧自由其产生增多肾小管细胞产铵显著增加引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾单位功能丧失发病机制其它血管紧张素II 、转化生长因子β增高尿蛋白损害肾小管脂质代谢率紊乱慢性肾功能衰竭尿毒症毒素：是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排泄多种化谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作用，引起某些尿毒症症状慢性肾功能衰竭尿毒症毒素：小分子：蛋白质代谢产物－胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚等中分子：激素（PTH ）、中分子产物、多肽等大分子：激素、多肽、小分子蛋白质慢性肾功能衰竭概念发病机理临床表现治疗临床表现早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系统、器官损害症状水、电解质和酸碱平衡失调水、钠平衡失调：常表现为水钠潴留致水肿、高血压和心力衰竭体液丢失时，易发生血容量不足体位性低血压和残肾功能恶化水、电解质和酸碱平衡失调钾平衡失调：增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停水、电解质和酸碱平衡失调酸中毒：酸性物质潴留肾小管分泌氢功能缺陷小管制造NH4+ 能力下降特点：阴离子间隙增加，血HCO3- 浓度下降表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚假无力、甚至昏迷、血压下降水、电解质和酸碱平衡失调钙和磷平衡失调低钙：活性VitD3 合成障碍高磷：肾小管排磷减少后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进心血管和肺症状高血压钠水潴留肾素增高心血管和肺症状心力衰竭：与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病有关临床表现与一般心力衰竭类似对药物治疗效差，但透析有效心血管和肺症状心包炎与尿毒症或透析有关加强透析有效心血管和肺症状动脉粥样硬化与高脂血症和高血压有关冠心病是主要死亡原因全身动脉均可硬化心血管和肺症状呼吸系统酸中毒：呼吸深而长尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症透析有效血液系统贫血：EPO 生产减少造血源料不足红细胞寿命降低尿毒症毒素对骨髓抑制作用慢性失血出血倾向出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血胃肠道症状食欲不振恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血肾性骨营养不良原因：1,25(OH)2D3 不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、骨质疏松症和肾性骨硬化症其它神经、肌肉系统异常皮肤瘙痒和色素沉着内分泌功能失调易并发感染代谢功能失调诊断典型病例诊断较易基础疾病诊断常常比较困难对治疗有帮助需与急性肾衰竭鉴别诊断促使肾功能恶化因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压高钙血症慢性肾功能衰竭概念发病机理临床表现治疗治疗治疗应包括三个方面治疗基础疾病和使肾功能恶化因素延缓慢性肾衰措施并发症治疗肾替代治疗治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎纠正恶化因素：纠正水、电解质和酸碱失调补充血容量控制感染解除尿路梗阻治疗心力衰竭停用肾毒性药物延缓肾衰措施明确有效的措施不多饮食治疗：目前有争议，重要的是保证病人不发生营养不良限制蛋白质：轻度早期病人可应用高热量摄入其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水必须氨基酸应用：α酮酸与体内氨结合成必须氨基酸延缓肾衰措施控制全身性和/或肾小球内高压力ACE 抑制剂或ATII 受体拮抗剂不仅降低全身性血压，更重要能降低肾小球内压力，目前已证明有明显保护和延缓肾功能作用并发症治疗水钠失衡限盐、限水、利尿、加强透析高钾治疗：非常重要寻找加重高钾因素严重高钾紧急处理：10% 葡萄糖酸钙20ml 静脉注射5% 碳酸氢钠100ml 静推50%GS50-100ml+RI6-12U 静脉滴注透析准备并发症治疗代谢性酸中毒不严重时口服碳酸氢钠严重时静脉补充5% 碳酸氢钠需注意酸中毒后会发生低钙血症钙磷平衡失调宜早期预防口服碳酸钙补充活性V itD3 并发症治疗心血管高血压多是容量依赖性，降压效果差清除水肿最重要、最有效心包炎：加强透析治疗心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有效并发症治疗血液系统贫血：尽量避免输积血补充源料：铁、叶酸EPO 治疗肾替代治疗：CRRT 比较成熟，是使病人长期生存方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）、肾移植CRRT 技术已拓宽致肾外领域血透示意图腹透示意图肾移植示意图* *
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