慢性肾脏疾病的临床实践指南——功能评价、分类和分级美国ESRD 发生率目前不能对CKD(Chronic Kidney Disease) 早期诊断、功能评价及相应的治疗，并缺乏统一的标准，阻止进入ESRD 阶段。2000 年NKF(National Kidney Foundation) 制定K/DOQI(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) Work Group ：肾脏病，儿童肾脏病，流行病学，实验室，营养学家，社会工作者，老年医学，家庭医生等专家组成。CKD Work Group 的工作目标1. 对不同病因的CKD 的定义和分级2. 对常用的实验室指标进行评价3. CKD 并发症与肾功能间的关系4. 肾功能的丧失和心血管病变进展的分级CKD 定义1. 不伴GFR 降低的肾脏结构和功能异常≥3 个月病理改变或有肾脏损伤的标志：血、尿或其他实验室检查异常2. 伴或不伴肾脏损伤，但GFR < 60ml/min/1.73m2 ≥3m CKD 风险因素类型定义举例易感因素肾脏损伤的易感性增加高龄，家族史原发性因素肾脏损伤的直接因素糖尿病、高血压、免疫性疾病、系统感染、尿路感染、尿路结石、下尿路梗阻、药物肾损伤害疾病加重因素使原肾脏疾病加重大量蛋白尿、持续高血压、肾功能降低的因素糖尿病血糖难以控制、吸烟ESRD 进展因素使肾衰的发生率及死透析不充分(Kt/V) ，临时性亡率增加血管通路，贫血，低蛋白血症CKD 的结局1. 肾功能下降——ESRD 2. 心血管疾病进展CKD 常并发心血管疾病该并发症是可预防和治疗的该并发症与血流动力学及代谢异常有关CKD 的分期及处理原则1. 肾损伤伴正常或GFR↑GFR≥90 治疗原发病，减低CVD 风险因素2. 伴GFR 轻度↓GFR 60 ~ 89 评价CKD 进展因素3. 伴GFR 中度↓GFR 30 ~ 59 治疗并发症4. 伴GFR 严重↓GFR 15 ~ 29 准备替代治疗5. 肾衰GFR < 15 替代治疗为什么用Kidney? Kidney 是中性词，易被病人、家属和医务工作者所接受Renal 、Nephrology 来源于拉丁和希腊语为什么实行新的分类方法？目前尚无CKD 统一分类标准，新的分类方法可使病人和研究者有较清楚的概念，使治疗和研究结果更加统一新的分类系统对疾病的严重程度是如何介定的？基于肾功能水平及将来使肾功能降低的风险因素，已被医务工作者包括高血压、心血管疾病、糖尿病和移植专家首肯。为什么依据GFR 进行分类？在健康及患者的肾脏，GFR 是评估肾功能最好的方法，并能量化分类CKD 分类与发病率间关系(年龄≥20 岁) 一期：3.3% 二期：3.0%  三期：4.3% 四期：0.2%  五期：0.1% 白蛋白和蛋白尿的定义尿收集的方法正常值微量白蛋白尿白蛋白尿或临床蛋白尿总蛋白24 小时尿< 300mg/dl  NA > 300mg/dl ( 依据不同的方法)  一次性尿< 30mg/dl NA > 30mg/dl  一次性尿蛋白/肌酐< 200mg/g  NA > 200mg/g ( 依据不同的方法)  24 小时尿< 30mg/d 30 ~ 300mg/d > 300mg/d 白蛋白一次性尿< 3mg/dl  > 3mg/dl NA  一次性尿蛋白/肌酐< 17mg/g( 男) 17 ~ 250mg/g( 男) > 250mg/g( 男) ( 依据不同的方法) < 25mg/g( 女) 25 ~ 355mg/g( 女) > 355mg/g( 女)  不同年龄GFR 水平年龄(性别)  平均GFR± SD  (ml/min/1.73m2) 1 周(男、女)  40.6± 14.8 2 ~ 8 周(男、女)  65.8± 24.8 > 8 周(男、女) 95.7± 21.7 2 ~ 12 岁(男、女) 133.0± 27.0 13 ~ 21 岁(男) 140.0± 30.0 13 ~ 21 岁(女) 126.0± 22.0 GFR 与年龄间的关系肾功能衰竭1. GFR < 15ml/min/1.73m2 ，伴有尿毒症的症状和体征2. 需替代治疗(透析或移植)  如GFR > 15ml ，但需透析或移植亦定义为肾功能衰竭替代治疗时GFR 水平CKD 的评价诊断(肾脏病的类型) 疾病的严重程度(用肾功能来评价) 并发症(与肾功能水平相关) 肾功能丧失的风险因素心血管疾病的风险因素CKD 的治疗原则基于诊断的特殊治疗诱因的评估和干预减缓肾功能的丧失预防和治疗心血管疾病对导致肾功能下降的并发症的预防和治疗肾脏替代治疗的准备替代治疗CKD 的分期与治疗原则1. 正常GFR≥90  原发病的诊断与治疗减缓疾病进展减少CVD 风险因素2. 轻度GFR60 ~ 89 评估疾病进展程度3. 中度GFR30 ~ 59 治疗并发症4. 重度GFR 15 ~ 29  准备替代治疗5. 肾衰GFR < 15 替代治疗根据病史诊断CKD 系统回顾1. 尿路症状：指示尿路感染和结石2. 近期感染史：感染后肾炎或HIV 相关肾病3. 皮疹或关节炎：免疫性疾病4. 传染性疾病：HIV 、HBV 、HCV 相关性肾脏病慢性疾病1. 心衰、肝硬化或胃肠炎：肾灌注下降(肾前因素) 2. 糖尿病：糖尿病史、微量白蛋白尿、临床蛋白尿、高血压和GFR↓3. 高血压：长期高血压史、靶器官损伤、近期高血压加重伴弥漫性动脉硬化、年轻女性近期严重高血压提示大动脉性疾病肾脏病家族史每代男、女均发病：常染色体显性遗传、如多囊肾病每代女性发病，性连锁性疾病，如Alport’s 综合征CKD 的实验室检查评价血Cr 评估GFR 蛋白/肌酐或白蛋白/肌酐(随意尿或晨尿) 尿白、红细胞沉渣肾脏超声血电解质(钠、钾、氯、碳酸氢根) 尿浓缩、稀释功能尿酸化CKD 进展的潜在风险因素临床因素：糖尿病、高血压、免疫性疾病、系统感染、尿路感染、尿路结石、下尿路梗阻、肿瘤、CKD 家族史、ARF 的恢复期、肾脏缩小、肾毒药物、低体重社会因素：高龄、长期接触有毒环境、低收入/教育水平常用测定GFR 的公式及评价Cockcroft-Gault Equation Ccr(ml/min)= Cockcroft-Gault 公式是成人常用评估GFR 的方法，但易过高估计。常用以估算药物剂量，有的研究采用瘦体重而非整个体重，特别对肥胖者而言。MDRD 公式较为精确：GFR 用尿123I- 乙酰氨基三碘甲基异肽酸盐来标定来自500 多为各种肾病的人群，并对其进行了随访包括了外裔美籍人Abbreviated MDRD 较MDRD 简单(140- 年龄) × 体重×(0.85) 女72×Scr MDRD Study Equation GFR(ml/min/1.73m2)=170×(Scr)-0.999×( 年龄)-0.176×(SUN)-0.170×(Alb)-0.318×(0.762 女) ×(1.180 黑人) “Abbreviated”MDRD study Equation GFR(ml/min/1.73m2)=186×(Scr)-1.154×( 年龄)-0.203×(0.742 女) ×(1.210 African-American) Schwartz Formula Ccr(ml/min)= 0.55× 身高Scr Counahan-Barratt Equation GFR(ml/min/1.73m2)= 0.43× 身高Scr