主任委员：翁心华副主任委员：成军、李兰娟、王宇明秘书：缪晓辉、王贵强委员：蔡淑清、程明亮、方之勋、高连相、高志良、龚作炯、郭雁宾、侯金林、黄祖瑚、江河清、李太生、李文凡、李旭、刘金星、刘沛、刘庄、罗光汉、马英骥、牛俊奇、牛贞玉、潘晨、任喜民、苏林光、谭德明、万谟彬、王凯、闻炜、乌云、谢青、徐伟民、薛燕萍、张伦理、赵连三、赵龙凤、朱理珉、朱启镕主任委员：庄辉副主任委员：贾继东、刘平、张玲霞委员：陈成伟、程明亮、段钟平、范学工、高连湘、郭德忠、贾杰、江河清、江家骥、姜波、李家斌、李淑兰、李星五、林菊生、刘金星、刘晶美、刘克洲、刘宇平、罗光汉、罗金燕、朴云峰、任红、唐红、王勤环、王少斌、王铁武、魏来、肖杰生、谢尧、杨广顺、叶胜龙、张沛怡、张尚忠、张新年、赵桂珍、郑怀竞、朱理珉介绍：国内外乙型肝炎防治共识或指南2004年<美国肝病学会指南>( AASLD)Hepatology 2004,39:857-861(update) 2003年<欧洲肝病学会共识>( EASL)J Hepatol 2003,39(suppl):S3-S25 2005年<亚太肝病学会共识>( APASL)Liver International 2005,25:472-489 2000年<中国病毒性肝炎防治方案>  中华肝脏病杂志2000,8:342-349 2005年<中国慢性乙型肝炎防治指南> 全文共21 章中华肝脏病杂志2005,13:881-891 <中国慢性乙型肝炎防治指南>特点言之有据，依据循证医学原则重视预防，强调新生儿的接种接轨国际，突出抗病毒的治疗博采众议，个别内容尚存争议通俗易懂，文字力求规范简洁帮助决策，并非强制防治标准<中国慢性乙型肝炎防治指南>依据一、病原学一、病原学一、病原学一、病原学HBV 含4个部分重叠的开放读码框( ORF)，即：前S/S 区、前C/C 区、P 区和X 区前C 区和基本核心启动子( BCP) 的变异可产生HBeAg 阴性变异株P 基因变异主要见于POL/RT 基因片段。在LAM 治疗中，最常见的是YMDD 变异为YIDD 或YVDD S 基因变异可导致隐匿性HBV 感染, HBsAg 阴性一、病原学根据HBV 全基因序列差异≥8%或S 区基因序列差异≥4%，目前HBV 分为A-H 八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。我国主要是B 和C IFN 治疗HBV 应答率：A＞D，B＞C，A、D＞B、C 基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群65℃10 h、煮沸10 min 或高压蒸气均可灭活HBV 全球20亿曾感染HBV，慢性HBV 感染者3.5亿我国属HBV 感染高流行区，一般人群HBsAg 阳性率为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg 阳性率分别为4.51%和9.51% HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染HBV ；经吸血昆虫传播未证实发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg 持续阳性、ALT 水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCV、HDV 或HIV 感染等。HBeAg 阳性患者的肝硬化发生率要高于HBeAg 阴性者HBV 感染是HCC 的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC 高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV 或HDV 感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg 阳性及HBV DNA 持续高水平等乙型肝炎疫苗预防- 自2005年6月，我国新生儿HBV 疫苗接种完全免费- 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序- 新生儿要求在出生后24 hr 内接种。单用疫苗阻断母婴传播保护率87.8%，联合HBIG 保护率95-97% - 接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年卫生部2006年1月28日正式印发《2006-2010年全国乙型病毒性肝炎防治规划》[卫疾控发(2006)39号] 采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态规划具体目标：1、5 岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下2、全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份在原乙肝表面抗原携带率基础上降低1个以上百分点传播途径预防- 大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品；进行正确性教育；对HBsAg 阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会意外暴露HBV 后预防- 血清学检测：立即检测HBsAg、抗- HBs、ALT 等，并在3和6个月内复查- 主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知抗- HBs≥10mIU/ml 者，可不进行特殊处理。如未接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗- HBs＜10mIU/ml 或抗- HBs 水平不详，应立即注射HBIG200-400IU， 并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20 g，于1  和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20 g 对患者和携带者的管理- 医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传染病防治法及时向疾病预防控制中心( CDC) 报告- 对慢性HBV 携带者及HBsAg 携带者，除不能献血和 国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等)  以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访- 乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中 HBV DNA 水平，与血清ALT/AST 或胆红素水平无关乙肝或HBsAg 阳性史超过6个月，现HBsAg 和/或HBV DNA 仍阳性者，可诊断为慢性HBV 感染㈠慢性乙型肝炎- HBeAg 阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg 阳性，抗- HBe 阴性，血清ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变- HBeAg 阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg 持续阴性，抗- HBe 阳性或阴性，血清 ALT 持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变㈡乙型肝炎肝硬化弥漫性纤维化+ 假小叶形成- 代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A 级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT 和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现- 失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C 级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿㈢携带者- 慢性HBV 携带者：血清HBsAg 和HBV DNA 为阳性， HBeAg 或抗- HBe 阳性，但1 年内连续随访3 次以上 ALT 和AST 均在正常范围，肝组织学检查无异常- 非活动性HBsAg 携带者：血清HBsAg 阳性、HBeAg 阴性、抗- HBe 阳性或阴性，HBV DNA 检测不到或低于最低检测限，1 年内连续随访3 次以上ALT 均在正常范围。肝组织学检查显示Knodell 肝炎活动指数( HAI)＜4 或其他的半定量计分系统病变轻微㈣隐匿性慢性乙型肝炎- 血清HBsAg 阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗- HBs、抗- HBe 和(或)抗- HBc 阳性- 另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA 阳性外，其余HBV 血清学标志均为阴性- 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤生化学检查- ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用- 血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关- 凝血酶原时间( PT) ：反映肝脏凝血因子合成功能- 胆碱酯酶( ChE) ：反映肝脏合成功能，可作参考- 白蛋白( ALB) ：反映肝脏合成功能，A/G 可作参考- 甲胎蛋白( AFP) ：出现明显升高往往提示发生HCC 轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者中度：症状、体征、实验室检查在轻度和重度之间重度：有明显或持续肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT 反复或持续升高，白蛋白降低或A/G 比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L，胆红素＞85.5 mol/L 、凝血酶原活动度60% - 40%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度HBV 血清学检测- HBV 血清学标志包括：HBsAg、抗- HBs、HBeAg、抗- HBe、抗- HBc 和抗- HBc IgM - HBV 血清学标志检测：酶免疫法( EIA)、放射免疫法( RIA)、微粒子酶免分析法( MEIA)、化学发光法- HBsAg 血清学转换：HBsAg 转阴的同时抗- HBs 转阳- HBeAg 血清学转换：HBeAg 转阴的同时抗- HBe 转阳HBV DNA、基因型和变异检测- HBV DNA 定性和定量检测：反映病毒复制的情况- HBV 基因分型：基因型特异性引物PCR 法、限制性片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、 PCR 微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法- HBsAg 耐药突变株检测：HBV 聚合酶区基因序列分析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时 PCR 法、线性探针反向杂交法等可对肝脏、胆囊、脾脏进行B 超、电子计算机断层扫描( CT) 和磁共振成像( MRI) 等检查影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC 等慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎，又称碎屑样坏死( PN) 肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化免疫组化法检测可显示肝细胞中有无HBsAg 和HBcAg 表达。HBsAg 胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg 胞浆型和胞膜型表达提示HBV 复制活跃；HBsAg 包涵体型和周边型及HBcAg 核型表达则提示肝细胞内存在HBV 慢性乙肝肝组织炎症坏死分级( G)、纤维化程度分期( S)，可参照2000年<病毒性肝炎防治方案>；国际上常用Knodell HAI 评分系统慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV ，减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，抗病毒是关键抗病毒治疗的一般适应证：①HBV DNA≥105 拷贝/ ml；HBeAg (-)者HBV DNA≥104 拷贝/ ml ②ALT≥2×ULN；如IFN 治疗，ALT ≤10× ULN，TBIL＜2×ULN ③ALT＜2×ULN 但肝组织学Knodell HAI≥4 或≥G2 炎症坏死具有①并有②或③患者应进行抗病毒治疗；达不到上述标准者应监测病情变化，如持续HBV DNA 阳性且ALT 异常也应考虑抗病毒治疗单项应答- 病毒学应答：指血清HBV DNA 检测不到( PCR 法)或低于检测下限，或较基线下降≥2 log10 - 血清学应答：指血清HBeAg 转阴或HBeAg 血清学转换，或HBsAg 转阴或HBsAg 血清学转换- 生化学应答：指血清ALT 和AST 水平恢复正常- 组织学应答