气管插管及气道管理气管插管－目的和意义建立通畅稳定的气道以便通气。而建立和确保通畅的气道（Airway ）是所有急救措施的首要步骤。气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种ＩＣＵ、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。因此每位临床医师都应当掌握这项技术。气管插管涉及的内容术前估计设备条件诱导方法插管技术并发症的预防困难气道的处理复习: 识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。正确的插管体位在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm 。男性：门齿不超过22cm ；女性：21cm 。儿童：双唇12cm + ( 年龄/2) 。气管插管需要的条件给氧和通气的设备或装置简易的，流动的－呼吸皮囊和面罩完备的，固定的－麻醉机（呼吸机）和高压氧源监测通气和氧合的设备脉氧仪，呼末二氧化碳气管插管的设备气管插管的设备喉镜和多种镜片（充足的电源）各种气管内导管气管内导管的引导器（管芯或插管探条）口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳可靠的吸引装置训练有素的助手病人的准备－预充氧在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。通气和氧合通气和氧合是目的气管插管是达到目的的手段通气比插管更重要监测呼吸：频率、幅度、方式口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽血压、脉搏氧饱和度：SaPO2 呼末二氧化碳：ETCO2  麻醉诱导与气管插管咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼。给插管带来了困难。强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。麻醉诱导是气管插管的必须步骤。麻醉诱导的方法表面麻醉及清醒插管：充分的解释、得到病人的合作。适度地镇静、镇痛。口、咽、喉、气管的表面麻醉。全麻诱导：（在术前用药的基础上）快速诱导：全麻药、肌松药。慢速诱导：镇静镇痛药、表面麻醉。三种诱导方法的特点表面麻醉神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了自主呼吸。安全，有回旋余地。病人痛苦，不易合作，插管较困难。快速诱导神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。有发生误吸的可能。病人无痛苦，插管较容易。慢速诱导介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。诱导方法的选择正常的气道全麻诱导有误吸可能的病人快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管困难气管插管表面麻醉和清醒插管全麻诱导步骤①预充氧: ②镇静镇痛药：病人镇静、呼之能应，自主呼吸平稳③试验剂量的全麻药:使病人意识消失、呼吸轻度抑制④测试气道：面罩通气，压力不要过大，只要证实气道通畅即可. ⑤全麻药和肌松药：静注全量的全麻药和肌松药。⑥气管插管：肌松药起效即可插管。经口腔明视插管术的步骤： 病人头后仰双手向前、向上托起下颌右手辅助打开口腔左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。经口腔明视插管术的步骤：左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。经口腔明视插管术的步骤：安置牙垫，退出喉镜，气囊充气连接回路，手控气囊、呼吸机、麻醉机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？）。导管外端和牙垫一并固定。减轻插管反应的措施诱导方法和深度辅助用药表面麻醉加强镇痛扩张血管减慢心率降低血压插管技术有误吸危险病人的插管抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物事先插入胃管引流快速诱导插管（排除困难插管）给氧祛氮：吸入高流量氧气，避免加压通气快速起效的静脉麻醉药和肌松药（琥珀酰胆碱）压迫环状软骨（Sellick 手法）封闭食道清醒拔管是在明确判断病人具有保护和保持气道的能力后的拔管。如果病人对声音指令没反应、眼睛偏斜、屏气，说明病人还处于清醒和麻醉之间，此时拔管最易诱发喉痉挛。咳嗽说明气道已经有保护能力，但清醒拔管的时机还需结合临床进一步判断。利多卡因和阿片类药物可以使拔管过程平稳，但会延长清醒时间。早拔管—深”麻醉下定义：是在肌松完全被逆转，病人保持可接受的呼吸频率和深度的条件下完成的。方法：随着麻醉的减浅，给病人吸痰。在用呼吸囊给予一次正压后拔管，这样气管内的分泌物可以随着呼气喷出声门。拔管后，病人保持平卧位或侧卧位，口咽或鼻咽通气道要留在原位，直到病人不能耐受，在此期间要注意严密监测。必须牢记：通过气管导管能够进行足够的通气不等于肌肉本身的力量也能保持气道通畅。早拔管优点减少导管刺激引起的咳嗽减少喉气管损伤减轻心血管反应注意：拔管后要注意维持气道，因为还有可能发生梗阻和误吸。禁忌症面罩通气或气管插管困难有误吸危险手术引发气道水肿或气道难以维持气管插管并发症：插管时动作粗暴可致牙齿脱落，或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。用力过猛尚可造成下颌关节脱位。所以，气管插管时忌用暴力。气管插管并发症：浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛。有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。预防的方法可先将麻醉加深，或应用肌松药，或插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射。需要时可用降压药。这些预防措施对患有高血压和心脏病者尤为重要。气管插管并发症：气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。导管消毒不严，可引起术后并发症。GEB —插管探条树胶弹性导管探条（gum elastic bougie GEB ）插管探条小结1、术前估计应当从多个指标综合判断；既应估计解剖异常也要估计病理生理改变。2 、术前准备应包括：齐全的插管通气设备；按照ASA“规则”预定的困难气道方案；病人的准备（预充氧）以及训练有素的麻醉医师和助手。小结3、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。4 、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧。除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。因此应当强调：“病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败”。小结5、插管医师的三项主要职责：1 ）认识可能发生的气道问题；2 ）计划预防措施；3 ）气管插管失败后确保病人安全的方法。紧急气道设备的准备：每个麻醉科都应准备好处理困难气道的工具箱或工具车，并每日常规检查交接。麻醉医师应当时刻准备处理困难插管。适当的器具必须唾手可得。临床最危险的情况之一是对意识丧失的病人不能有效地建立气道而导致通气困难。这段从呼吸停止到出现低氧血症的临界时间的长短在每个病人是不同的，且严重地受到年龄差异和先前的病理生理状态的影响。在诱导产生意识消失和麻痹状态之前，允许病人持续呼吸100 ％的氧气几分钟能明显延长这段临界时间。这是最重要的麻醉诱导和插管的预备步骤，称之为“预充氧”。从生理上，预充氧在肺的功能残气量中贮备了过多的氧气，这是通过氧进入肺泡置换出氮气而实现的。预充氧的重要性在完全气道阻塞和呼吸暂停期间是最明显的，因为临床医生可获得非常有价值的额外时间去建立气道和恢复有效地通气。成人门齿到声门的距离是12 ～15cm ，声门至隆突是10 ～15cm 。这是最理想的充分曝露的声门入口。会厌完全被镜片挑起，从声门裂可以看到气管环。然而，临床上多数病人不能曝露到这种程度。对于有经验的麻醉医师能识别喉部开口的后壁、即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。麻醉医师在临床实践中经常会遇到各种各样复杂的气道问题。因此，对困难气道的处理是麻醉学的重要课题。本课讨论困难气道的定义和分类，以及识别方法和处理规则。经口腔明视插管术的步骤：、先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。、左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。、右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。、安置牙垫，退出喉镜，观察导管外端有无气体进出。若病人原已呼吸停止，可口对着导管外端吹入空气或接上手控气囊、呼吸机、麻醉机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？）。、导管外端和牙垫一并固定。气管插管并发症：气管导管系一异物，如准备不够或操作不慎，可引起下列轻重不等的意外或并发症：、插管时动作粗暴可致牙齿脱落，或损伤口鼻腔和咽喉部粘膜，引起出血。用力过猛尚可造成下颌关节脱位。所以，气管插管时忌用暴力。、浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛。有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。预防的方法可先将麻醉加深，或应用肌松药，或插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射。需要时可用降压药。这些预防措施对患有高血压和心脏病者尤为重要。、气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。、插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。导管消毒不严，可引起术后并发症。在困难插管时GEB 是重要的辅助工具。它是由橡胶和丝线混合制成，有弹性，表面光滑，末端圆钝成勾状，注意，在置入GEB 的过程中不可同时套入气管导管，这样可影响对GEB 的感觉。当GEB 入气管后仍在喉镜暴露下沿其远端套入气管导管，在GEB 的引导下轻轻推入，导管通过声门前逆时针旋转90 使导管的斜面指向后方，通过声门后再将导管转回并在推进导管的同时拔除GEB 。对声门暴露困难的病人，只要能看到会厌并尽可能地挑起后就可选用GEB 或管芯辅助的方法完成插管。与管芯相比，GEB 的优点是易操作、损伤轻、插入气管的指征明确、成功率高。*