主要内容呼吸生理呼吸系统的监护呼吸机的应用应用呼吸机的观察与处理呼吸机的撤离拔管后的呼吸处理与护理呼吸生理概述肺通气气体交换概述呼吸是机体与外界环境之间进行气体交换的过程；即不断地从外界吸入氧气和呼出二氧化碳以维持正常的生命活动，包括三个相互联系的环节；外呼吸：指外界空气与血液之间在肺部实现的气体交换过程。包括肺通气（肺泡与外界的气体交换）和肺换气（肺泡与血液之间的气体交换）两个过程。气体在血液中运输。内呼吸，又称组织呼吸，指血液通过组织液与组织细胞之间的气体交换过程。肺通气肺通气的阻力肺容积肺通气量肺通气的阻力肺通气的阻力：包括弹性阻力（来自于胸壁和肺）和非弹性阻力（主要是气道阻力惯性阻力和组织的粘滞性阻力）；机体在平静呼吸时弹性阻力是主要因素，胸壁和肺的弹性阻力可用其倒数即顺应性来表示，顺应性（C）与弹性阻力（R）成反比关系即C=1/R 肺的弹性阻力减退如肺气肿时肺易被扩张，但不易回缩，非得顺应性增加结果导致呼吸困难；肺不张时肺的顺应性减小，肺的弹性阻力增加，病人也会出现呼吸困难。因此肺的顺应性过分增加或过分减小都对呼吸不利。肺通气的阻力气道阻力是指气体流经呼吸道时，气体分子之间和气体分子与呼吸道之间的摩擦所产生的阻力；在呼吸过程中肺的容积和肺通气量发生规律性的周期变化，这种变化随机体运动量的增加而增加。肺容积潮气量（VT ）：指机体平静时，每一呼吸周期中吸进或呼出气体的量。成人400~600ml, 平均500ml 。补吸气量（IRT ）:又称吸气储备量，指平静吸气末，再尽力吸气所能吸入的气体量，正常人为1500~2000ml 。补呼气量（EVV ）:又称呼气储备量，指平静呼气末，再尽力呼气所能呼出的气体量，正常成人为900~1200ml. 残气量（RV ）：又称余气量，指最大呼气末，上残留在肺内不能呼出的气体量，正常为1000~1500ml 。肺容积深吸气量（IC ）：指机体平静吸气末，做最大吸气时所能吸入的气体量，即潮气量与补吸气量之和，是衡量最大通气量潜力的一个重要指标。功能残气量（FRC ）：指机体平静呼气末所存留在肺内的气体量。肺活量（VC ）:最大吸气后在用力呼气，所能呼出的最大气体量，即潮气量、补吸气量和补呼气量之和。正常成年男性平均为3500ml, 女性平均为2500ml. 肺总量（TLC ）:指肺所能容纳的最大气体量即肺活量和残气量之和，正常成年男性平均为5000ml ，女性平均为3500ml. 肺通气量每分通气量：指每分钟进出肺的气体总量等于潮气量乘以呼吸频率。成年男性4127ml/min. 成年女性3650ml/min 。最大通气量:单位时间内尽量用力快速呼吸时，所能吸入或呼出的气体量，是衡量一个人能进行多大运动量的一个重要指标。健康年轻人最大通气量达70~120L/min. 无效腔：分解剖无效腔和生理无效腔，前者指上呼吸道至细支气管之间因存留的气体不能参与肺泡与血液之间的气体交换，故称此段为解剖无效腔；后者因机体直立时肺叶顶部有一些肺泡尝尝得不到血液供应，以至于肺泡内有气体存在，但却不能进行有效的气体交换，故称该处为肺泡无效腔。两者合称为生理无效腔。肺泡通气量=（潮气量—解剖无效腔气量)* 呼吸频率气体交换气体交换原理；气体在肺内的交换；气体在组织内的交换；肺的气体交换效率。气体交换原理气体在肺部或组织中的交换，都是通过气体交换的扩散进行的。气体扩散是指气体分子在不停的进行着不定向的运动，结果使气体分子从分压高处向分压低处流动；气体扩散速率是指单位时间内气体扩散的容积；气体在肺内的交换气体在肺内的交换顺利与否，通常用肺的扩散容量的大小来表示；肺的扩散容量（DL ）: 肺的弥散容量是反映呼吸气通过呼吸膜的能力大小的一种指标。气体在组织内的交换气体在组织内的交换是指体循环的毛细血管与组织细胞之间的交换。交换机制与气体在肺泡内的交换原理相似，所不同的是该交换必须通过组织间液为中间媒介来进行。肺的气体交换效率不仅取决于呼吸膜的通透面积，还取决于肺泡的通气量与肺血流之间的比值大小。足够的气体，正常的弥散面积及适当的通气/血流比值，是实现正常气体交换的重要条件。呼吸系统的监护观察项目常见并发症观察项目症状体征胸片血气分析及末梢血氧饱和度症状安静时，呼吸平稳无困难，体位自由为正常。烦躁不安，精神萎靡，呼吸困难，呼吸频率快，口唇甲床发绀或苍白等为异常。体征视诊：术后患者呼吸运动匀称、平稳为正常；触诊：于胸骨上窝触及气管，在正中者为正常；叩诊：清音为正常，两侧对称；听诊：双侧呼吸音清，对称，无干、湿性啰音为正常；胸片正常情况下，胸片基本上与术前相同，心影同术前或较术前略缩小或略扩大，气管插管头端在胸2~4 椎体之间；若胸片一侧的外围为无肺纹理的透明带，肺被压缩移向肺门者，是气胸的征象；胸片上有液平面时，一般为液气胸或血气胸的表现；平卧位胸片上一侧的密度呈均匀一致的增高，一般为胸腔积液或积血的表现。血气分析及末梢血氧饱和度当PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg 时应给予足够的重视，查明原因及时处理；末梢血氧饱和度一般应维持在95% 以上，若低于此值时应予以注意。常见并发症气胸胸腔积液或积血呼吸道感染气胸病因：肺大疱破裂、胸管破损、用呼吸机时肺损伤等；诊断：听诊患侧呼吸音消失或明显减弱；处理：于患侧锁骨中线第2肋间穿刺抽出气体证实为气胸，可在该部位于局麻下行胸腔闭式引流术。胸腔积液或积血病因：术中胸膜破损但未放置胸管使渗出液进入胸腔，原胸管不通畅或拔出过早；胸膜炎等；诊断：呼吸费力、胸痛、咳嗽，有时体温增高，血气分析结果正常或PaO2 偏低；处理：一般需行胸腔闭式引流术，胸管放置在腋中线第7肋间。呼吸道感染病因：术前呼吸道感染未治愈、术前有肺动脉高压，自身抵抗力差，术后室间隔残余漏、术后痰液未及时排除等；诊断：咳嗽、咳脓性痰液，胸痛，体温增高，肺部听诊可闻及干、湿性啰音；处理：选择合适的抗生素，加大剂量分次静脉注射；从多方面考虑增加病人营养，增强抵抗力，及时排除痰液，痰液稠厚时可注入蒸馏水稀释。呼吸机的应用呼吸机的分类心脏外科术后应用呼吸机治疗的意义呼吸机的调节使用各种通气方式的意义和选择呼吸机的分类定容型呼吸机：呼吸机将预定的潮气量压入患者气道产生吸气，肺泡扩张；定压型呼吸机：呼吸机将气体送入患者的气道，使肺泡扩张产生吸气，当气道内压力达到预定的压力时停止送气。定时型呼吸机：呼吸机将气体送入患者的气道，当达到预定的吸气时间时停止送气。心脏外科术后应用呼吸机治疗的意义呼吸机的调节使用呼吸频率一般按新生儿30~40 次/min ，<1 岁25~30 次/min ，1~3 岁20~25 次/min ，7~12 岁16~18 次/min ，成人10~15 次/min 设置；若出现呼吸性酸中毒PaCO2>45mmHg ，可适当调快f，加快二氧化碳的排出；若出现呼吸性碱中毒PaCO2<35mmHg ，则应减慢f，减少二氧化碳的排出。通气量正确估计和调节通气量是保证有效机械通气的根本条件；每分通气量VE= 潮气量(VT)* 呼吸频率(f) ；VT 成人按10~15ml/kg ，小儿按10~12ml/kg 计算；肺气肿和肺顺应性差的病人以及灌注肺气道压力较高者，潮气量不宜过大；PaCO2 维持在35~35mmHg ，病人安静，自主呼吸消失或与呼吸机同步，两肺呼吸音清晰、对称，表明通气效果良好。吸/呼比率（I/E ）一般调节在1: （1.5~2.0 ）；正常吸气时间为1.0~1.5 秒，I/E<1 ，则使呼气气流加速，静脉回流减少，对病人不利；呼吸性酸中毒时，呼气时间宜长，用1.0:2.0~1.0:2.5 ，以利于二氧化碳排出；呼吸性碱中毒时，吸气时间宜长，用1.0:1.0~1.0:1.5 ，以减少二氧化碳排出。气道压力（PaW ）成人一般预定在15~20cmH2O ；影响气道压力高低的因素：胸、肺顺应性，气道通畅情况及潮气量大小3个方面；力求以最低的气道压力获得足够的潮气量，同时不影响循环功能为原则。吸入氧浓度（FIO2 ）麻醉手术过程中，FIO2 以80%~100% 为妥；长期机械通气的病人，FIO2 以45%~50% 为宜；当病人出现缺氧表现时，应提高氧浓度，但FIO2>70% ；并超过24h 者，易导致氧中毒，应给予注意。湿化各种通气方式的意义和选择控制呼吸（CMV ）辅助呼吸（AMV ）间歇指令通气（IMV ）同步间歇指令通气(SIMV) 呼气末正压通气（PEEP ）持续气道正压通气（CPAP ）间歇正压通气（IPPV ）压力控制通气(PCV) 压力支持通气（PSV ）控制呼吸（CMV ）呼吸机提供给病人预先计算好的潮气量和频率；选用较慢的呼吸频率，较大的潮气量，以较低的通气压力为度。辅助呼吸（AMV ）间歇指令通气（IMV ）在每分单位时间内，既有指令性机械通气，又有发生于其间的自主呼吸，两种呼吸方式共同构成每分通气量；优点：自主呼吸弱者，采用相对较快的机械通气频率，随着病情好转，自主呼吸不断增强，机械通气频率可逐渐减少，以至完全脱离呼吸机；缺点：容易与自主呼吸不同步，掌握不好还会出现过度通气。同步间歇指令通气(SIMV) 其特点和用法同间歇指令通气（IMV ）；区别（SIMV ）的指令机械通气由患者的自主吸气来触发，达到同步的目的。呼气末正压通气（PEEP ）作用：增加残气量，预防肺泡萎缩，改善通气和血流灌注比率及提高氧分压；适应症：适用于吸入氧浓度为50%~60% 时，PaO2<90mmHg 的低氧血症、肺水肿、灌注肺及胸腔渗血。常用压力为5~15cmH2O 。PEEP 的撤离指标：病情缓解，FIO2<45%, PaO2>90mmHg, 血气在正常范围内。持续气道正压通气（CPAP ）间歇正压通气（IPPV ）IPPV 在吸气时由呼吸机产生正压，将气流送入肺内，呼吸道内压升高；呼气时，肺内气体靠胸、肺弹性回缩排出体外，气道压降至零；IPPV 可改善病人的通气和氧合，促使CO2 排出，提高PaO2, 以维持正常的呼吸功能。压力控制通气(PCV) PCV 时，压力是控制的参数，预先设置时间作为吸气末的信号，流速按实际情况而定，流速先快后慢，压力很快达到预置的水平；用PCV 时，V/Q 比值适当和PaO2 升高，适用于治疗灌注肺引起的呼吸衰竭；用PCV 时，先预置压力，使VT 到CMV 时水平相同，并需监测VT ，以免发生通气不足。压力支持通气（PSV ）应用PSV 时，患者感觉良好，易被接收；合理应用PSV 可使呼吸频率减慢，呼吸功能及氧耗量减少；应用呼吸机的观察与处理神志呼吸机报警的意义及处理血气分析与呼吸机参数的调整胃肠道方面的调整同步与对抗的问题神志由于麻醉的原因，病人术后神志不清；应用呼吸机后，神志