肾移植术后的康复治疗鄞州二院高文波肾移植术后存活率1年生存率98 ％5 年生存率80 ％10 年生存率56 ％20 年生存率30 ％> 20 年生存率21 ％影响肾移植长期存活的因素配型情况排斥反应免疫用药并发症自我保护调节肾移植治疗一般住院4周左右康复治疗期1－3月随防、复查出院后门诊复诊3月内每1周1次3 月后每2周1次半年后每月1次如有特殊情况随时来诊外地病人可电话咨询定期复查项目肝、肾功能血、尿常规FK506 或环孢素浓度血脂、电解质彩超胸片巨细胞病毒、肝炎免疫等自我监护肾移植术为尿毒症病人带来了福音但由于移植的肾脏是异体器官，随时都有可能发生排斥。所以术后自我监护，严格按医嘱服药，定期来医院检查是十分重要的，对保持良好的肾功能是很有益的。自我监测体重恒定体温36.5 C 尿量2000ml 左右/天血压140/80mmHg 自我保健生活规律因人地时而异睡眠8 小时熬夜心理怒忧紧张多交流工作忌疲劳定期服药定期复查自我保健药物禁补衣保暖防感冒食蔬菜水果少食忌烟酒住环境光线通风空调行避免公共场所加强锻练注意休息肾移植术后用药免疫抑制用药CSA ＋MMF ＋Pred FK506 ＋MMF ＋Pred 终生用药不得自作主张停药、减药减量、减药遵医嘱用药注意事项对肾功能影响较大应慎用或禁用感冒通消炎痛庆大霉素、链霉素、卡那霉素、新霉素复方氨基比林类不能长期应用增高环孢素浓度的药物 1. 大环内酯类：红霉素、利君沙2. 钙离子拮抗剂：恬尔心、异博定3. 抗真菌药：氟康唑、氟孢嘧啶4. 其他药物：西米替丁、雷尼替丁减少环孢素浓度的药物 1. 抗结核药物：利福平2. 抗精神病药物硫唑嘌呤骨髓抑制白细胞和血小板减少症肝脏毒性脱发其它皮质类固醇  骨质疏松诱发或加重感染抑制生长和延迟伤口愈合白内障和其他眼部并发症糖尿病、肥胖病消化性溃疡胰腺炎、高血压、精神失常环孢素肝、肾毒性高血压毛发增多感染震颤齿龈增生普乐可复（FK －506 ）糖耐量减低胃肠道反应肾毒性高钾血症神经损害骁悉（MMF ）白细胞减少症。感染的易感性。胃肠道症状如腹泻等。淋巴瘤及其他恶性肿瘤。环孢素理想血浓度值术后3个月以内:  250 －350 ng /ml 术后3－6个月：200 －300 ng /ml 术后6个月以后:  150 －250 ng /ml  FK506 的理想全血谷值浓度术后1个月以内:  8-10ng /ml 术后3个月以内:	5-8ng /ml 术后3个月以后:	4-6ng /ml  药物调整的依据移植时间的长短。年龄：年老的用量偏小。体重：体重增加要考虑用量不足，减少要注意防止药物过量。用药方案：是二联还是三联用药，有没有必要改动。药物调整的依据肝功：肝功能检查有无黄疸、转氨酶有无升高、是否有肝炎？血常规：红细胞、白细胞是否下降？血压：高血压是与环孢素有关还是与强的松有关？视力：有无视力严重减退？药物调整的依据骨质疏松血糖：有无胰腺功能异常排斥反应：有无发热、尿量减少、肾区胀痛、血压升高、蛋白尿、肌酐升高感染排斥反应类型1  超急性排斥反应（HAR ）2  加速性排斥反应（ACR ）3  急性排斥反应（AR ）4  慢性排斥反应（CR ）慢性排斥（CR ）的特点及预防CR 一般发生在术后6个月以后，是影响移植肾长期存活的主要障碍之一。由于它发展缓慢，早期容易被忽视，而目前又缺乏有效的治疗手段，所以这个课题一直是医生研究的热点。CR 的表现肌酐逐渐升高，伴有蛋白尿，高血压，贫血CR 的预防由于对CR 没有有效的治疗方法，目前研究CR 可能与早期排斥高血压高血脂等有关，所以降低早期排斥率，抑制高血压高血脂降低胆固醇，应用潘生丁丹参等活血药物，可能会有预防作用。免疫因素非免疫因素慢性排斥与急性排斥慢排发生率AR>60 天53.5% AR<60 天17.3%  英国Ashvorl  慢性排斥与CMV DA 大鼠→BN 大鼠(CsA+Aza+MP)  出现炎症炎症加重CR 变化CMV-  3~5 天- 40~60 天CMV+ 3~5 天20 天14 天Lamtenschlager 慢性排斥与肥胖基础代谢率慢性排斥>30 27%  <27 9%  感染部位口腔呼吸系统泌尿系统血液系统皮肤中枢神经系统感染预防环境要通风、消毒、外出带口罩加强锻炼，增强抵抗力注意清洁卫生养成饭前、饭后漱口的习惯消除潜在感染、治疗原发病加强呼吸道口腔护理定期复查、检测合理应用免疫抑制剂预防感冒，早发现早治疗肾移植术后肝功能损害功能正常的肾移植患者主要的死亡原因：心脑血管疾病；感染；肝功能异常高血压诊断标准理想血压＜120/80mmHg ，正常血压＜130/85mmHg ，正常高值130 -139/85-89mmHg ，高血压为140/90mmHg 中国高血压防治指南肾移植后高血压的发生率国外一组资料显示：术后近期高血压的发生率为90 ％稳定期约为60 －70 ％急性排斥反应发生者多于无急性排斥者高血压的危险因素糖尿病、胰岛素抵抗、肥胖高血脂、左心室肥厚、缺血性心脏病移植肾功能减退、免疫抑制剂等肾移植后高血压的病因受者自身原因（原病肾、高血钙、移植红细胞增高症等）移植肾原因（排异反应、移植肾动脉狭窄、移植肾复发或新发肾脏病）免疫抑制剂（CsA 、糖皮质激素）原发性高血压复发等环孢素所致的高血压临床上分为两种类型：剂量依赖性急性血压升高、慢性不可逆性血压升高。特点：舒张压轻度升高；正常夜间血压下降的节律消失；容量依赖性，应用利尿剂后血压可改善；停用CsA 后血压可能改善。肾移植术后高血压的治疗目的　　将血压降至正常，同时不会对移植肾造成明显损害。目标术后近期血压降至160/90 mmHg 以下，中远期降至140/90 mmHg 以下。高血压的治疗策略（1）严重的高血压，如200 ／120 mmHg ，需迅速处理；（2）降压治疗应逐渐缓慢，以达到理想的程度，过快和过强的降低血压，可导致器官缺血；（3）一类药物无法控制血压，应更换另一类，或加用另一类。（4）应用的药物品种越少，药物之间不良的相互作用就越少。药物治疗1 利尿剂：适应于有水钠潴留的高血压；2 β受体阻滞剂：适应于原病肾或环孢素引起的高血压, 并作为有冠心病和心肌梗死病史者的一线治疗。突然停药可致反跳，故应在1－2周内逐渐停药；3 钙离子拮抗剂：：（1）减少灌注的损伤，（2）保护CsA 引起的肾毒性，（3）减少移植肾功能延迟的发生率，（4）提高移植肾长期存活率。药物治疗4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI 类)：（1）有效降压；（2）减少蛋白尿；(3) 降低血色素；（4）无明显代谢不良反应；（5）保护肾结构；（6）减少生长因子（慢性排异反应和CsA ）引起的慢性肾损伤。5 血管紧张素II 受体拮抗剂：有效降压，减少蛋白尿，降低血色素（红细胞干细胞存在血管紧张素受体），不影响免疫抑制剂的作用。肾移植术后并发症高血脂高尿酸高血红蛋白白内障肾移植术后并发症肾炎复发肿瘤肾动脉狭窄输尿管狭窄骨质疏松祝君健康！ 谢谢 肾移植术后其它并发症免疫抑制药物的调整是移植肾能否存活的关键，调药应由移植科医生决定，自作主张有可能导致严重后果。排斥反应组织相容性抗原匹配程度急性排斥反应PRA 水平免疫状态免疫抑制方案可造成慢性排斥反应肾缺血/再灌注损伤高血压高血脂药物的副作用CMV 感染原发病复发早期可致DGF ，后期致移植物失功肾移植术后感染肾移植病员感染的危险因素术前免疫功能低下感染源的接触免疫抑制治疗肺部感染的病原体_______________________________________________ 病毒单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、腺病毒细菌表皮葡萄球菌、克雷白菌属、绿脓杆菌等假单胞菌及其他葡萄糖非发酵菌、肠杆菌、沙雷菌、类杆菌、非典型分支杆菌、李斯德菌、军团杆菌真菌念珠菌、曲菌、毛霉菌、隐球菌、组织胞浆菌寄生虫卡氏肺囊虫、刚地弓形虫、隐孢子虫、粪园线虫_______________________________________________ 肺部感染的综合疗法免疫力下降预防感染提高机体抵抗力感染途径（接触、空气）保护性隔离、消毒、无菌病室继发感染合理应用抗菌药物抗菌药物、耐药菌、菌群交替防止医院内感染防止菌群交替机会感染针对病原体治疗综合治疗终末期感染肾移植术后感染并发症发生的时间特点|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  1 2  3 4 5 6 7 8 9  10  11  12 肾移植术后(月) |___| 细菌真菌|_______|  |______________________________| 单纯疱疹V 呼吸道轮状V 带状疱疹V |_________________|  |____________________| |________________| 卡氏肺孢子虫细菌（TB ）CMV 肾移植术后肝功能损害肝功能损害病毒性肝炎药物性肝炎抗病毒治疗保肝治疗减药保肝治疗减药肾移植术后高血压* * 随访、复查重要性90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 75 79 83 85 89 92 95 98  01 04  07 0 3 6 9 12 移植肾病人半衰期UCLA UNOS Cecka, Clinical Transplants  肾移植一年存活率10 100 20 30 40 60 80 0 5 10 15 20 25 70-74 (3,155) 75-79 (3,575) 80-84 (5,035) 85-89 (7,479) 90-94 (12,793) 95-99 (18,683) 活体供肾0 5 10 15 20 25 95-99 (37,241) 90-94 (36,458) 85-89(28,889) 80-84(13,772) ) 75-79(9,017 70-74 (5,985) 尸体供肾Cecka, Clinical Transplants 2000 (p. 2) 移植肾存活率患者须知自我监护免疫抑制剂药物应用FK －506 、CSA Pred MMF 药物副作用免疫抑制剂药物的调整