肾脏与临床用药	 概述众所周知，肾脏是体内药物代谢和排泄的重要器官。每位临床医生在治疗过程中都会不可避免地面临两个与肾脏相关的重要问题。一是考虑药物对肾脏有无损害，损害的程度如何？其次是合并有肾脏损害时该怎样选药，剂量如何？这是涉及面极广的问题。本文仅能从肾脏科常用药物着手，简述肾脏与临床用药的几个基础理论和临床问题。肾脏与临床用药一、肾脏解剖生理学特点与药源性肾损害二、肾脏病变时药代学特点三、药源性肾损害的发病机理四、肾脏科几类常用药物的应用及其近展一、肾脏解剖生理学特点与药源性肾损害肾脏血流丰富：占体重0.4% 的肾脏，每分钟需要承受25% 的心输出量。细胞表面积大：内皮细胞和肾小管上皮细胞；药物性抗原—抗体复合物、毒性物质逆流倍增系统的作用独特：逆流倍增系统在浓缩尿液的同时也浓缩了药物和毒物肾脏氧耗量大：重吸收任务，代谢活性高，酶系统活跃，耗氧量也随之增加，特别容易受缺血、缺氧以及代谢抑制物的损害。二、肾脏病变时药代学特点肾病综合症时药代学特点：肾血流不足，肾缺血造成药物的肾毒性增加。药物与血浆蛋白结合降低，游离部分增加，从肾脏的排泄增加。老年人肾储备力减退：肾细胞衰老，超微结构发生变化，线粒体功能低下，酶系统功能紊乱，潜伏性的肾脏病变。清除能力减低，肾毒性药物的敏感性增高肾功能衰竭使药物半衰期延长：ARF 、CRF 有效滤过压下降和滤过面积的减少，药物从肾排泄障碍，增加了血药浓度。这不仅增加药物的肾毒性，所用药物的各种药理学作用都会增加。三、药源性肾损害的发病机理直接肾毒性作用：与用药剂量和疗程呈正相关。直接损伤肾小管上皮细胞。如影响细胞膜通透性改变、离子转运障碍、破坏胞浆线粒体、抑制或促进酶活性和蛋白质合成。例如：庆大霉素。免疫反应：与药物剂量无关，包括过敏反应（新青、磺胺类引起急性间质性肾炎）和抗原—抗体复合物（青霉胺致肾脏的损害）的作用。梗阻型肾损害：抗癌药引起高尿酸血症，磺胺药结晶等梗阻性肾脏病变。诱发及加重因素：原有CRF 、动脉硬化和糖尿病血管病变，低血压、贫血、脱水、不合理伍用药物等ATN 发生率增高；四、肾脏科几类常用药物的应用 抗生素与肾脏利尿剂的临床应用（一）抗生素与肾脏抗生素在临床治疗学中有着举足轻重，不可替代的地位。作为药物主要排泄途径和最易累及的肾脏，也成为临床医生关注的焦点。下面简述青霉素类、磺胺类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖甙类和多肽类抗生素以及抗真菌药与肾脏的关系。青霉素类 青霉素类虽大部分从尿中排出，但在肾功能衰竭时，半衰期延长不多，除非肾功能严重损害，一般不必过分限制。其原因是当肾衰时肝脏代谢增加。若肝、肾功能不全者，必须延长用药间隔时间或减少剂量。值得提醒的是：耐青霉素酶类青霉素如新青Ⅱ等引起间质性肾炎的报道日渐增多，使用时注意观察尿常规、尿比重以及肾功能状态可及时发现肾脏损害，停药后常可恢复。磺胺类肾脏的损害可涉及过敏和梗阻两种机理。过敏：全身过敏现象、急性间质性肾炎，ARF 。梗阻：在酸化的尿液中可形成磺胺结晶，阻塞肾小管、输尿管，造成血尿、肾绞痛、肾衰。宜加服HCO3- 碱化尿液，增加磺胺类的溶解度。若注意到这一点，对磺胺类又无过敏，肾脏病人使用相对安全的。但肾功能不全者，肾排出缓慢，乙酰化作用增强，乙酰化物生成增多，毒性作用也增高。头孢菌素类一代头孢主要作用于G+ 球菌，代表药物有头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定等。具有肾毒性，以头孢噻啶肾毒性最大，现已很少使用。其他肾毒性较低。但应用剂量过大，与氨基糖甙类或其他具有肾毒性抗生素或强利尿剂合用、老年肾病患者、动脉硬化、脱水状态下肾毒性增加。应随访尿常规、比重和肾功能情况。头孢菌素类二代头孢对多数β内酰胺酶较稳定，其抗菌谱较第一代广，对G—菌的作用较第一代增强，但对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等抗菌活性差。代表药物有头孢呋辛,头孢克洛。该药严重肾功能不全时慎用，有对大肠杆菌敏感，肠球菌耐药等特点，可用于急性、单纯性尿路感染。对高龄、伴有尿路解剖学异常和慢性感染者，细菌清除率不够高。头孢菌素类三代头孢对多种β内酰胺酶稳定，对G—菌的抗菌活性强，部分品种对绿脓杆菌有良好作用。代表药物有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢派酮,头孢妥仑匹酯。总体来说，肾损害发生率低，在肾脏病人中使用安全。由于头孢曲松、头孢派酮有40% 的药物不经过肾脏排泄，肾功能轻、中度损害者，剂量可不加调整。惟头孢他定主要从肾脏清除，24 小时排出量为该药量的82.8%—86.7% ，肾功能损害时需根据肌酐清除率调整剂量。头孢菌素类四代头孢抗菌谱广，对金葡菌、G+ 球菌活性增强，对β内酰胺酶尤其超广谱质粒酶和染色体酶稳定。代表药物头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定。很少发生肾损害，但因大部分药物需从肾脏排泄（80%—90% ），肾功能不全时应调整剂量。喹诺酮类对G-—杆菌的高抗菌活性，与氨基糖甙类及β内酰胺类抗生素很少有拮抗作用等特点，使它在治疗泌尿系统感染方面有着举足轻重的地位。无论是第一代萘啶酸，还是第二代吡哌酸、第三代含氟的喹诺酮类衍生物（环丙、左氧、氟罗等）、第四代氟喹诺酮类（格帕沙星）在肾功能严重受损时要慎用。喹诺酮类有报道第四代氟喹诺酮类如格帕沙星主要从肝脏排泄，仅有10% 的药物经肾脏排泄，肾功能减退时不用减量。氨基糖甙类和多肽类抗生素肾毒性作用较明显，代表药物链霉素、庆大、卡那、妥布、大观霉素，万古、去甲万古、多粘菌素等。肾脏毒性作用与疗程和剂量密切相关。由于不断进行的吞饮作用，药物大量积聚在溶酶体内，抑制酶的活性，超过一定浓度时溶酶体膜发生破裂，使大量氨基糖甙、溶酶体酶和磷脂等物质释放到细胞液中，造成肾小管细胞损伤。氨基糖甙类和多肽类抗生素多肽类抗生素肾毒性也十分显著，万古和去甲万古为抗球菌的窄谱抗生素，早期制剂不纯是肾毒性的主要原因。与氨基糖甙类或襻利尿剂合用，或在原有肾脏病的基础上使用，肾毒性作用都明显增强。多粘菌素也属窄谱抗生素，鉴于对克雷伯菌属以及绿脓杆菌呈高度敏感，临床治疗学中有其一席之地。但肾毒性最常见和突出，发生率22.2% 。早期表现为蛋白尿、血尿和管型尿，严重者发生ATN 。肾脏病人应慎用或不用。肾功能不全时，还会增加该药的神经毒性。抗真菌药吡咯类广谱抗真菌药中，酮康唑、咪康唑主要从肝脏灭活，仅10% 左右从肾脏排泄，无肾损害作用。肾功能减退者应用本品对血药浓度无影响。氟康唑则主要经肾小球滤过，以药物原形自尿中排出给药量的80% 以上，清除半衰期27—37 小时，肾功能减退时明显延长，应减量使用。抗真菌药两性霉素B几乎对所有的真菌都有抗菌活性，但在疗程中均可出现不同程度的肾功能损害，尿常规异常、也可引起肾小管酸中毒。鉴于为治疗深部真菌感染的有效药物，肾脏病人可权衡利弊后减量或延长给药时间使用。（二）利尿剂利尿剂是治疗各种原因引起体内钠、水潴留的药物，临床使用十分广泛。主要用于促进电解质和水分从肾脏排泄，达到利尿消肿，降低血压、颅压的目的。它是各种肾脏病的重要治疗手段，也是心衰、肝硬化、脑血管意外治疗中不可缺少的药物。如何使用才更加合理？该领域又有哪些进展？是我们临床医生期待解决的问题。一、利尿剂的作用机理及其代表药物 噻嗪类（中效利尿药）髓袢利尿剂（强效利尿剂）碳酸酐酶抑制剂（弱效利尿剂）潴钾利尿剂（弱效利尿剂）渗透性利尿剂噻嗪类利尿药为中效利尿剂，代表药物：双克、吲哒帕胺双克：主要以原形从近曲小管分泌。作用部位是远曲小管前段，使氯化钠的重吸收减少，达到利尿目的。吲哒帕胺（纳催离）：有人称它为一颗耀眼的新星。它是带有吲哚环的磺胺类衍生物，在药理学方面与噻嗪类相关。它的降压效应与改善动脉的顺应性和降低周围动脉和小动脉的阻力有关。与其他利尿剂不同的是该药不影响糖、脂质和尿酸代谢。利尿作用平稳，24 小时发挥作用，因而不激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS ）。髓袢利尿剂代表药物：速尿(Furosemide) 布美他尼（Bumetanide ）拖拉塞米（Torasemide ）主要作用部位是抑制髓袢升支粗段的氯泵，使氯化钠的重吸收减少，达到利尿目的。增加小管液钠浓度，Na+—K+ 交换增加(Drugs 41 :1991) 。速尿(Furosemide) 起效快、作用时间短，临床最为常用。肾功能衰竭、急性左心衰时首选与血浆蛋白结合，大部分药物通过肾小球滤过及肾近曲小管分泌以原形排出，小部分由胆汁排出(J Am Soc Nephrol 7:1996) 。利尿效果与血浆白蛋白、钠离子浓度有关布美他尼（Bumetanide ）商品名：丁脲胺、利了。是近年在国内临床应用中利尿效果最强的利尿剂，同等剂量下疗效是速尿的40 倍。速尿无效或出现副作用时换布美他尼可得到满意疗效，特别是在肾脏病时。扩张肺部容量血管，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，有助于急性左心衰竭的治疗。肌痛是主要的副作用，尤其在肾功能不全时。症状与剂量无关，HD 不能纠正肌痛，发生可能与局部电解质紊乱有关。拖拉塞米（Torasemide ）在国外早有应用，近期将引入国内市场。特点如下（Am Pharmacol 29 1995) ：1 、利尿作用强，有效作用时间长，2 倍于速尿。2 、抗高血压作用强，为噻嗪类5-10 倍。3 、有较弱的拮抗醛固酮作用，较少引起低钾血症。4 、不影响糖、脂代谢。由肝脏代谢转化，仅20% 以原形从肾脏排出，肾衰竭时，肾外清除增加，故排泄及代谢状况与肾功能无关。碳酸酐酶抑制剂（弱效利尿剂）代表药物为乙酰唑胺。主要作用于近曲小管，通过抑制肾小管的碳酸酐酶，使氢离子分泌减少，H+—Na+ 氢钠交换减少，尿Na+ 、K+ 及HCO3—排出增加，产生利尿作用。因利尿作用较弱，现已不被当作利尿剂而广泛使用。该药减少房水的产生，眼科用于治疗青光眼。潴钾利尿剂（弱效利尿剂）代表药物为安体舒通和氨苯喋啶安体舒通:为醛固酮拮抗剂。它与醛固酮的化学结构相似，可在远曲小管、集合管靶细胞的醛固酮受体部位发生竞争性拮抗，产生排Na+ 、留K+ 钾的作用，达到利尿目的。近年，在治疗心血管疾病中的独特作用日渐受到临床关注。氨苯喋啶该药直接抑制远曲小管与集合管的Na+—K+ 交换引起利尿作用，为弱效利尿剂，临床较少应用。由于它的排钠、潴钾的作用不依赖于醛固酮的离子交换机制，可用于治疗Liddle 综合征（假