强化小肾癌的影像平扫MR 平扫T2 和T1 均为低信号，高血供：皮质期等信号，小管期低信号，不均匀低信号小肾癌的影像MRI CT CT 和MR 有相同的增强方式* * 肾脏肿瘤的影像诊断首都医科大学宣武医院放射科梅其在实性肿块良性肿物恶性肿瘤肾血管平滑肌脂肪瘤原发性肾癌肾腺瘤肾盂输尿管癌嗜酸性细胞瘤肾肉瘤球旁细胞瘤淋巴瘤肾类癌脂肪瘤肾转移瘤膀胱乳头状瘤膀胱癌泌尿系肿块的分类肾血管平滑肌脂肪瘤（Angiomyolipoma AML ）病理和临床：旧称错构瘤，是常见的肾脏良性肿瘤，好发女性，主要由畸形血管、平滑肌和脂肪三种组织组成。近来病理研究证实其来源于血管周上皮样细胞，并非错构瘤而为真性肿瘤。在出生时已发生，在儿童及青少年生长。第Ⅰ类：合并结节性硬化症，约占所有病例的2O ％-40 ％，病变多为双侧性、多发性，瘤体小，年龄轻，多无泌尿系统症状，典型表现为智力低下、癫痫和皮脂腺瘤。第Ⅱ类：不合并结节性硬化症，病变常单侧单发，伴有腰腹部肿块、疼痛和泌尿系统症状。肾血管平滑肌脂肪瘤CT 和MR 表现肾实质内和/或外软组织和脂肪混杂密度或信号肿块，密度或信号不均匀脂肪密度区：数量不等，无强化软组织密度区：低或高密度，血管组织明显强化，肌肉组织轻度强化，但程度低于肾实质。病灶内可有出血、异常血管瘤内脂肪在T1 加权像呈高信号，T2 加权像为中等信号，抑脂后其高信号脂肪灶变为低信号少数AML 在CT 和MR 检查未见脂肪（＜20% ）扫描技术：2-3mm 的CT 薄层平扫有利于确定脂肪成分的存在两肾多发血管平滑肌脂肪瘤两肾多发混杂密度病变，肌肉为软组织密度，轻微强化；脂肪为低密度，不强化脂肪软组织软组织T1 T2 enhanced 左肾血管平滑肌脂肪瘤左肾混杂信号病变，软组织T1 稍低和等信号，T2 低信号，增强程度低于肾实质，因压脂序列，脂肪均为低信号T1 压脂和不压脂序列：软组织和脂肪信号的变化fat fat 肾血管平滑肌脂肪瘤右肾下极血管平滑肌脂肪瘤脂肪成分不强化平扫增强双肾AML ，右肾肿瘤内出血（箭）合并肾周间隙内积血（箭）,病灶与下腔静脉及周围组织粘连两肾多发血管平滑肌脂肪瘤肿瘤出血肾血管平滑肌脂肪瘤伴脑结节性硬化增强前后CT 显示右肾下极低密度团块（弯箭），部分区域有脂肪密度，边界清，呈分叶状，有增强。肾多个小圆形低密度影为多发肾囊肿（直箭）。同一病例头CT 示室管膜下钙化性错构瘤。囊肿AML 病灶突出比：大于1/2 ，即病灶的主体部分位于肾轮廓外的以RAML 为多；皮质掀起征：是在皮质内生长的肿瘤缓慢向肾外膨胀生长, 最终突破皮质并将相邻的皮质掀起所致。RCC 呈侵袭性生长，该征象少见, 即使早期肿瘤因生长迅速掀起皮质, 但随着肿瘤的侵袭性生长, 掀起的皮质逐渐被破坏。肿瘤内血管影：RAML 的畸形血管粗大，CT 表现为粗圆点状或条状高密度影。RCC 肿瘤血管管径较细，表现为细点状影或线状影。钙化：RCC 内出现的几率为10% ，是其特征性征象, 而RAML 肿瘤内钙化罕见。几个提示RAML 的CT 征象病灶突出比RAML 大于0.5 图A RCC 病灶突出比小于0.5, 与皮质的交角为双侧鸟嘴征；图5　RAML 病灶突出比大于0.5 ，与皮质的交角为双侧钝角A B 皮质掀起征RAML 病灶突出比大于0.5 ，可见明显的皮质掀起征(箭) 肿瘤内血管影RAML 病灶突出比小于0.5 ，无分叶, 肿瘤内血管呈粗点状位于平滑肌周围(箭) 原发性肾癌Renal cell carcinoma 病理和临床：起源于肾小管的上皮细胞，在组织学上分为透明细胞型、颗粒细胞型、混合型；大体病理为类球形，多血供丰富，可有坏死、囊变及出血，可有假包膜；晚期有周围组织侵犯、淋巴结转移和静脉瘤栓。临床有无痛性肉眼血尿和腹部包块。肾癌的影像表现KUB 肿瘤大：肾影大，轮廓分叶，可有钙化肿瘤小：亦可正常IVP 占位表现：肾盂肾盏受压、变形、狭窄、拉长及分离侵犯表现：在占位表现的基础上有肾盂肾盏受侵，表现为边缘模糊不规则、充盈缺损及破坏消失等CT 和MR 表现肾实质内或肾区软组织团块形态：球形或不规则形数目：多为单个大小：不定密度：略低、等或略高；均匀或不均匀，可有钙化或低密度坏死信号：与肾皮质信号相比，在T1WI 呈低信号，在T2WI 呈稍高信号，或为各种混杂信号边界：清晰或不清晰强化：皮质期多数明显增强，呈等-高密度或信号，髓质期呈低密度或信号；少数不增强或弱增强其他：肾周侵犯；静脉瘤栓；淋巴结转移肾癌的影像表现肾癌的影像I V P K U B 高血供肿瘤内坏死CT I V P 肾癌的影像低血供CT 肾癌的影像肾周侵犯肾癌的影像右肾门淋巴结转移伴坏死肾癌的影像肾静脉瘤栓定义：小肾癌是指最大直径≤3.0cm 的肾癌特点：由于肿瘤较小，患者很少有泌尿系统症状，常常在影像查体时偶然发现。病理多数为透明细胞癌，细胞排列为实性，可见广泛分布的窦样血管。影像特点[1] ：1 ，CT 平扫多数为等或低密度，少数为高密度，无明显钙化；大部分肿瘤形态规则。2 ，增强扫描: 肿瘤均有增强，多数皮质期等、高增强；增强不均匀, 极少数均匀增强；少数可见假包膜。诊断和鉴别诊断：主要依靠影像学方法小肾癌的影像小肾癌的影像高血供CT 平扫左肾中部肿物，密度低于肾实质，边缘光滑；增强扫描肿瘤周围有显著增强，肿瘤中央弱强化。小肾癌的影像高血供CT 平扫稍低密度，皮质期等密度不均匀增强，髓质期低密度小肾癌的影像肾细胞癌：在皮质期病变密度较正常皮质高，且不均匀；在髓质期病变密度较正常实质低高血供小肾癌假包膜小肾癌的影像小肾癌的影像1，信号改变　在T1WI 序列上以等或等低信号为主,亦可呈等、略高或高低混杂信号改变。在T2WI 抑脂像以不均高信号为主，亦可呈稍高或稍低信号改变。2 ，假包膜　多数在T2WI 抑脂序列能见到完整或不完整假包膜影, 呈弧形、半圆形或圆形低信号带。3 ，动态增强肾癌均见不同程度强化，强化程度各期差异较大。约70% 为富血供，皮质早期显著强化；30% 为少血供，皮质早期轻微强化。实质期强化程度二者均减低。MR 特点右肾富血供肾癌，皮质早期即见明显不均匀强化，皮质晚期中央强化左肾少血供肾癌，皮质早期中央小片状强化，皮质晚期弥漫强化小肾癌，富血供和少血供皮质早期皮质晚期皮质早期皮质晚期在T1WI 呈低信号，在T2WI 呈高信号，皮质期高信号，小管期低信号小肾癌的影像高血供，高信号* * *