重症病例（严密监测）生命指征瞳孔、浅反射CSF 末梢循环/ 毛细血管再充盈白细胞计数快速血糖/ 血气＋电解质胸片/MRI 有条件CVP 、ABP 监测治疗（重型）降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.5 ～1.0g/kg/ 次，每4 ～8 小时一次，20 ～30min 静脉注射，必要时加用速尿。酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1 ～2mg/ （kg d ）；氢化可的松3 ～5mg/ （kg d ）；地塞米松0.2 ～0.5mg/ （kg d ），分1 ～2 次。酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg ，分2 ～5 天给予。其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。治疗（危重型）保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度，应尽力使SPO2 保持>93% ，MBP 保持>65mmHg 。降温：对于高热病例给于物理和化学降温。同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者采用亚低温技术降温。在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。头肩抬高15-30 度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）。治疗（危重型）及时气管插管使用正压机械通气。建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提示肺渗出，GCS<8 分、休克复苏无效。建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80% ～100% ，PIP 20 ～30cmH2O ，PEEP 6 ～12cmH2O ，f 20 ～40 次/ 分，潮气量6 ～8ml/kg 左右。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP ，不宜进行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。以后根据血气随时调整呼吸机参数。治疗（危重型）降颅压：快速输入20% 甘露醇，2-4 小时一次，亦可应用速尿、白蛋白等药物。糖皮质激素：冲击疗法( 甲强龙15-30mg/kg.d) 。静脉用免疫球蛋白：1g/kg/d ，2 天。血管活性等药物：根据血压、循环的变化可选用米力侬：（0.35-0.40μg/kg.min ）、酚妥拉明（2-5μg/kg.min ）、硝普纳（0.03-0.3mg/kg.min ）、654-2 （0.3-0.5mg/kg. 次，q15min-1h ）及多巴胺、多巴酚丁胺等药物。室上性/ 室速：可选用胺碘酮（5-10mg/kg ，于30min 内注射完毕，然后以5-10mg/kg.d 维持静脉滴注。治疗（危重型）镇静：咪唑安定：首剂0.1-0.2mg/kg ，0.03-0.3mg/kg.h 维持；芬太尼：首剂1-2μg/kg ，1-4μg/kg.h 维持；丙泊酚：0.3-0.4mg/kg.h ；维库溴胺：0.08-0.1mg/kg.h 。抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、奥美拉唑等。监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。保护重要脏器功能。继发感染时给予抗生素治疗。中医药治疗普通病例肺脾湿热证主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。湿热郁蒸证主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。中医药治疗重型病例毒热动风证主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。中医药治疗危重型病例心阳式微肺气欲脱证主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。中成药：参麦注射液、参附注射液等。中医药治疗针灸按摩手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。外治法口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1 日2—3 次。治疗小结初期（1-3 天）：手足口；一般治疗。脑炎期（2-5 天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。呼吸循环衰竭期( 3-5 天) ：ICU 对症处理。影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功。早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 手足口病的临床诊治 李兴旺北京地坛医院感染性疾病诊治中心ditanlxw@ywww.book118.com Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况概述手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A 组16 型（CoxA16 ）、肠道病毒71 型（EV71 ）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3 岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71 感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况 手足口病2008 年3 月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦有爆发。2008 年4 月30 日印发《肠道病毒（EV71 ）感染诊疗指南（2008 年版）。2008 年5 月2 日起，手足口病纳入丙类传染病管理。在初步总结当年病例基础上，2008 年11 月19 日印发《手足口病诊疗指南（2008 年版）》。对于国内手足口病的诊疗起到了较为规范的诊治指导。2010 年4 月21 日卫生部发布《手足口病诊疗指南（2010 年版）》。Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况手足口病---- 新发传染病？手足口病为儿童常见病，已有50 余年历史，为何现在出现问题？并引起全社会的关注？EV71 在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。重症病例的多少与EV71 感染相关。安徽省阜阳市：6456 例手足口病病例（EV71 感染率〉90% ）中重症165 例，重症率为2.56% 。北京市：9500 例手足口病病例（EV71 感染率约45% ）中重症43 例，重症率为0.45% 。Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况手足口病的病原构成比例( 实验室EMAIL 统计) 严重病例：EV71 占实验室确诊的严重病例的81.59 ％死亡病例：EV71 占实验室确诊的死亡病例的96.43 ％Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况手足口病-- 仍有临床医师对其缺乏必要的认识！重症病例及死亡病例增多的原因EV71 在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。对其发生机制不清，影响了救治。Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况  EV71 感染带来的问题较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型性。对重症病例的发生机制不清。颠覆了既望对于手足口病的认识。临床医师缺乏新的认识，影响了救治。基层医院缺乏必要的救治能力。肺水肿EV71 感染发病机制EV71 病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况临床表现普通病例发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。手、足、口Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况临床表现重症病例（多见于3 岁以下、病程5 天以内）神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况重症病例（神经源性肺水肿）早期表现（非特异性）心率增快。血压升高。呼吸急促。胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀。皮肤苍白、湿冷。双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。严重低氧血症。胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况表现出现时间（d ）（% ）中位数范围神经系统嗜睡或昏睡2.1 1~4 49.1 昏迷2.9 2~3.5 43.9 抽搐2.4 1.5~3.5 29.8 呼吸系统呼吸促或减慢2 1~4 97.7 肺部罗音2.5 2~4 78.9 泡沫痰/ 血性痰2.7 2~3.5 47.4 肺水肿2.7 2~3.5 73.7 心血管心率快（>180/min 2.4 1.5~4 61.4 花纹2.9 2~4 35.1 四肢末端凉1.9 1~4 68.4 PICU 病例主要临床症状出现时间和构成先兆危重症状出现距起病时间12h ～5d （平均2.1d ）Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况重症病例主要死因神经系统表现：PICU 抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。呼吸循环系统：全部累及。主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。平均死亡年龄为1.5 岁。Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况重症病例年龄组分布注：2008 年阜阳病例数据Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况实验室检查末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。生化检查：部分病例可有轻度ALT 、AST 、CK- MB 升高，重症病例血糖可升高。脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。血清学检查：特异性抗体检测阳性。Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况物理学检查胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T 改变。Pandemic (H1N1) 2009 流行