睡眠障碍与心血管疾病潘集阳暨南大学附属第一医院睡眠中心、精神心理科失眠的构成失眠的定义女性睡眠时间与冠心病的前瞻性研究A Prospective Study of Sleep Duration and Coronary Heart Disease in Women 研究与设计研究对象：年龄在30 －55 岁，分布于美国11 个州，121700 已婚注册女性护士，并已在研究前完成关于既往病史及生活方式的问卷。最终有效样本共71617 例（年龄40-65 岁,均无冠心病及癌症病史，1986 ）研究时间：1986 年7月1日-1996 年6月30 日研究内容及方法：研究针对以下内容:“24 小时内总计睡眠时间”（该问题并未规定时帧）。研究对象选择以下时间进行回答：“≤5 h, 6 h, 7 h, 8 h, 9 h, 10 h 或≥11h”（1986 ）。研究阶段,每两年进行更新问卷调查以确定潜在危险因素并筛查出新发冠心病及其他疾病者。研究确认的最终结束点为CHD 相关事件（即非致死性冠心病[MI] 或致死性CHD ）研究获得批准可以对有非致死性MI 的女性患者进行调查问卷研究研究中包括了已确定或推测由于致死性CHD 者,以及突然性死亡者(症状发生1小时内死亡者) 统计分析，在10 年研究中,经资料证实的CHD 发病率为934 例(271 致死性的,663 非致死性的) 睡眠时间和冠心病发生的相关性睡眠时间和冠心病发生的相关性（年龄校正后）睡眠时间和冠心病发生的相关性睡眠时间和冠心病发生的相关性在调整年龄因素后较长和较短睡眠时间都使冠心病(CHD) 发生危险增加(Table 2) 在睡眠时间少者(每晚5h), CHD 的RR 值,对于所有的CHD 为1.82, 对致死性CHD 为1.67, 对非致死性MI 为1.89 在睡眠时间长者(每晚9h),RR 值,对于所有的CHD 为1.57, 对致死性CHD 为1.71, 对非致死性MI 为1.50 通过调整吸烟状态,体重指数,及其他变量(表1), 对于CHD 的正性关联减弱但仍有统计学意义没有调整糖尿病,高血压和高胆固醇血症, 多变量RRs 在睡眠少者为1.45 , 在睡眠9h 或以上者为1.38 通过调整即往史中的糖尿病,高血压和高胆固醇血症因素, CHD 的多变量稍降低,但仍有意义.这提示长时间睡眠和短时间睡眠都是CHD 的独立危险因素睡眠时间和冠心病发生的相关性:生物学机制睡眠时间减少与冠心病发病之间潜在的生物学机制交感神经过度兴奋糖耐量减低血压升高皮质醇水平升高睡眠时间增加与冠心病发病之间关联仍需进一步研究以证实，目前考虑可能有如下原因1. 许多易混淆原因可以导致冠心病并使睡眠增加，例如睡眠呼吸暂停综合症，但目前无证据表明睡眠呼吸暂停综合症患者比无该病者睡眠时间延长2. 猜测睡眠时间的延长可能是心脏疾病早期的症状，并且可能在诊断冠心病之前出现3. 睡眠时间延长本身可能导致心血管疾病睡眠时间和冠心病发生的相关性:结论较长睡眠和较短睡眠时间与可使冠心病发病风险增高实际上，与每晚8小时睡眠者相比，每晚睡眠少于5小时者可使冠心病发病率提高39 ％，6小时者可达18 ％在有效控制吸烟，体重指数及其他相关因素后，相关风险降低，反映了这些变量间的混淆作用。但睡眠时间的缩短与冠心病发病之间有显著的正性相关，且这些关联在消除年龄，吸烟，肥胖，高血压，糖尿病及其他心血管危险因素后仍然存在前瞻性研究表明睡眠未到7－8小时女性与睡眠时间7－8小时者相比，9年死亡率升高（RR ，1.6 ）。但无法充足有力的证明睡眠时间的减少是冠心病发病的一个独立危险因子，可能与评估样本死亡率原因有关睡眠时间和冠心病发生的相关性:结论在基线水平, 5% 的女性每天睡眠时间为5h 或更少, 26% 6 h, 41% 7 h, 24%8 h, and 5 % 9 h 或更多(百分数加起来并非100 因数值都为四舍五入值) 不同睡眠类型女性基线特征见表1 长时间睡眠和短时间睡眠与糖尿病,高血压和高胆固醇血症的发病率增高成正相关在这些睡眠类型里的女性体重增加规律性打鼾比长时间睡眠者更普遍每周运动锻炼的次数在各组中没有本质区别睡眠不足与老化现象可能存在相似的生物学改变睡眠状况对身心健康的冲击严重的睡眠剥夺可能导致: 高血压交感神经系统活化血糖控制受影响增加感染发炎机率导致脑部日常的功能变化睡眠与心脏健康研究项目(Sleep Heart Health Study ,SHHS) 睡眠与心脏健康研究项目(sleep heart health study ,SHHS) 美国国立卫生院于1994 年起赞助启动了睡眠与心脏健康研究项目，是以下研究项目内容之一。睡眠与心脏健康研究项目(sleep heart health study ,SHHS) 睡眠与心脏健康研究项目是其中一个内容。目的：系统深入调查睡眠呼吸障碍疾病与心血管疾病的相关性。检查基本内容包括了PSG 、详细的睡眠习惯调查问卷、血压检测及人类学的检查资料。SHHS 的主要目的是明确睡眠呼吸障碍（SDB ）是否为CVD 发生和发展的独立危险因素两项重要的交叉试验研究: 第1项研究：Association of Sleep-Disordered Breathing, Sleep Apnea, and Hypertension in a Large Community-Based Study [1] 将血压> 140/ 90 mm Hg 或使用降压药定义为高血压。对6132 名中老年受试者（52.8% 为女性）进行横断面研究。观测指标：呼吸紊乱指数（AHI ），觉醒指数，低于90% 血氧饱和度的睡眠时间比例，鼾声，高血压情况。1.Nieto FJ,et al. JAMA ,2000,283:1829-1836. 研究结果见下表Association of Sleep-Disordered Breathing,Sleep Apnea, and Hypertension in a Large Community-Based Study 结果发现在对BMI 和其他影响高血压的因素进行校正后,SDB 与高血压之间存在着显著的相关性,尤其是在睡眠呼吸紊乱指数( AHI )> 15 、肥胖、男性和< 65 岁的患者中更加明显。在未服用降压药高血压患者中RDI 的增加与血压的增高呈明显的线性关系。SDB 是否为CVD 发生和发展的独立危险因素？另1项研究：Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease : cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study [2] 调查SDB 与CVD 之间的关系。纳入6424 名受试者。2.Shahar E,et al. Am J Respir Crit Care Med ,2001,163:19-25. 结果1023 名受试者（占总受试者的16% ）存在心血管疾病，其中597 名为男性，426 名为女性。838 名存在冠心病，232 存在卒中，123 名存在心衰，148 名存在多于2种的心血管疾病。呼吸紊乱指数和血氧事件指数与心血管疾病紧密相关。AHI 四分位数下CVD 的协变量分布及流行病学数据从quartile Ⅰ到quartile Ⅳ女性所占比例递减，而BMI 递增；HDL 浓度与AHI 指数呈负相关；糖尿病、高血压、CVD 事件等与AHI 指数呈正相关。SDB 是否为CVD 发生和发展的独立危险因素？研究发现随着呼吸紊乱指数的增加,CVD 包括冠心病、慢性心力衰竭,脑血管意外的发病率也呈增高趋势。血氧饱和度低于90 % 的时间延长时,高血压和CVD 的发病危险性也增加。而夜间醒觉指数与高血压和CVD 并无相关性。SDB 是否为CVD 发生和发展的独立危险因素？两项交叉研究一致认为SDB 的发病率增加是高血压和CVD 发病和发展的危险因素,其机制尚待进一步阐明。SHHS 的其他研究结果1、流量介导的血管舒张反应障碍随着SDB 的发展和睡眠期血氧饱和度低于90 % 的时间延长而发生率增高。[1] 2 、一项研究评价了SDB 与超声心动图异常之间的关系,发现在被调查患者中与RDI 低于均数的患者比较,RDI 最高的10 % 的患者中右心室室壁厚度增加,然而,却未发现其他右心室参数及左心室内径在他们之间的差异。[2] 3 、阻塞性肺病与SDB 之间无相关性，阻塞性肺病患者的SDB 发病率和RDI 比其他人群低。[3] 1.Nieto FJ , et al .AmJ Respir Crit Care Med ,2004 ,169 :354-360. 2.Guldry UC , et al .AmJ Respir Crit Care Med ,2001 ,164 :933-938. 3.SandersMH , et al . AmJ Respir Crit Care Med ,2003 ,167:7-14. SHHS 的其他研究结果4、糖尿病患者更容易发生周期性呼吸。随着SDB 的加重,空腹和餐后2小时血糖异常以至达到糖尿病诊断标准的发生率亦相应增高，胰岛素抵抗在RDI 较高的患者中也较高。[4] 提示SDB 可能是糖尿病的危险因素。5 、绝经后的妇女SDB 的发生率增加。[5] 在绝经后妇女中使用激素替代疗法可能防止或减少SDB 的发生。[6] 4.Resnick HE,et al.Diabetes Care ,2003 ,26:702-709. 5.Bixier EO,et al.AmJ Respir Crit Care Med ,2001,163:608-613. 6.Shahar E,et al.AmJ Respir Crit Care Med ,2003,167:1186-1192. 【JACC 研究】 日本合作队列研究Japan Collaborative Cohort study 【JACC 研究】日本合作队列研究Japan Collaborative Cohort study 【研究者】Iso H, Date C, Yamamoto A, Toyoshima H, Tanabe N, Kikuchi S, Kondo T, Watanabe Y, Wada Y, Ishibashi T, Suzuki H, Koizumi A, Inaba Y, Tamakoshi A, Ohno Y, and JACC Study Group 【研究题目】Perceived mental stress and mortality from cardiovascular disease among Japanese men and women 日本男性和女性中由于心血管疾病感受到的精神压力和死亡率的关系【研究目的】研究日本男性和女性中由于脑卒中、冠心病和总体心血管疾病所致的死亡率和由此感觉到的精神压力的关系【JACC 研究】日本合作队列研究Japan Collaborative Cohort study 【研究疾病】-心血管疾病【研究设计】-观察性【随访】-平均7.9 年【患者】73,424 例患者（30,180 例男性），年龄40-79 岁，无脑卒中、心血管疾病或肿瘤史【JACC 研究】日本合作队列研究Japan Collaborative Cohort study 【研究结果】 多因素分析显示，与无可感知的精神压力的女性相比，有可见精神性应激的女性其年龄调整后的脑卒中（各种类型）死亡相对风险为2.24 （p < 0.001 ），冠心病死亡风险为2.28 （p＝0.02 ），总体心血管疾病死亡风险为1.64 （p < 0.001 ）。有高度精神应激的男性并未表现出显著增多的死亡风险。上述各种死亡的相对风险分别为1.12 ，1.08 和1.09 。JACC 关于睡眠的一项研究：研究目的：研究睡眠持续时间与心血管疾病及其他疾病的病死率之间的相关性研究设计：队列研究患者：98634 例（41489 名男性），年龄40-79 岁随访：14.3 年1. Satoyo Ikehara, et al.SLEEP 2009;32(3):259-301. JACC 关于睡眠的一项研究：JACC 中睡眠的一项研究：与睡眠7h 者相比，睡眠时间≤4h 者死亡率增加（所有死亡原因），其中非心血管疾病死亡率的增高无性别差异，而冠心病死亡率的增高在女性中有统计学意义。睡眠时间≥10h 者所有疾病（除癌症外）的死亡率为睡眠7h 者的1.5-2 倍，无性别差异。癌症