糖尿病管理  -- 合理用药与综合治疗北京同仁医院朱良湘糖尿病的治疗原则糖尿病教育饮食控制(饮食治疗) 体育锻炼(运动治疗) 药物治疗自我监测什么是糖尿病？糖尿病的症状。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标。合适的生活方式和饮食方案。治疗中有规律锻炼的重要性。饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。糖尿病的心理教育。糖尿病患者的营养原则标准体重（公斤）=身高（厘米）—105 1. 总热量（每日每公斤标准体重）20  25 千卡——成人长期卧床者25  30 千卡——轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）30  35 千卡——中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等）40 千卡以上——重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%  10% 。作用方法1. 在心功能良好基础上，养成良好的生活习惯，如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢跑、登楼梯等。2. 每天至少30 分钟的中等强度体力活动，每周不低于150 分钟。3. 如有条件，每周至少2次肌力训练，主要锻炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉。4. 忌长时间静坐少动，如看电视、上网等。磺脲类降血糖作用机理○主要刺激胰岛β细胞分泌胰岛素与细胞膜上的SU 受体特异结合，使K+ 通道关闭，膜电位改变，Ca2+ 通道开器启，胞内Ca2+ 升高，促使胰岛素分泌。○胰外效应肝脏胰岛素抵抗减轻外围（肌肉）胰岛素抵抗减轻促胰岛素分泌剂磺脲类药物（1）常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物。（2）磺脲类药物种类/常用剂量/范围：最大剂量格列苯脲(优降糖) 2.5mg ～5.0mg bid 15mg/d 格列齐特(达美康) 80mg bid  320mg/d 格列吡嗪(美吡达、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易宁(格列吡嗪控释片) 5-10mg Qd  30mg/d 格列喹酮(糖适平) 30mg tid  180mg/d 格列美脲(亚莫利、迪北)1mg Qd 6mg/d 均为餐前30 分钟口服非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 瑞格列奈（Novonorm 诺和龙) 、那格列奈( 唐力) 苯甲酸衍生物类降糖药，非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同促进胰岛素第一时相的分泌作用快，持续时间短，低血糖发生少经肾排泄8% ，92% 经粪便单独或与双胍类，-葡萄糖苷酶抑制联合二甲双胍降血糖作用机理（Metformin 格华止、盐酸二甲双胍、美迪康、迪化糖锭）抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出增强机体对胰岛素的敏感性加强外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取减少肠道葡萄糖吸收不刺激胰岛素分泌增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI ）单独应用不引起低血糖二甲双胍对血管的保护作用抗动脉粥样硬化作用纤溶活性增强对血小板凝集剂的敏感性降低增加动脉血流量，减轻动物试验性心肌梗死可能有轻微降血压作用减轻胰岛素抵抗对心血管不良影响二甲双胍适应证2型糖尿病肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜磺脲类继发性效差的2型糖尿病改用或加用二甲双胍可与磺脲类/α- 糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类/胰岛素联合用药，提高降糖作用1 型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可有助于稳定血糖，减少胰岛素用量二甲双胍用药方法开始时用小剂量，每次250mg 日服2~3 次，餐中服用告知病人有可能出现消化道反应，经一段时间有可能减轻、消失按需逐渐调整剂量，每日以2000mg 为度老年人减量双胍类总结二甲双胍是一个非常强的降糖药，并能减少患者心血管事件的发病率和死亡率。二甲双胍非常安全，耐受性也非常好。二甲双胍主要作用于肝脏，其分子靶位是AMP 激酶。用药的主要反指征是肾功能减退（Cr ＞1·4 ）但还是非常安全的。二甲双胍还可以用于糖尿病预防。α葡萄糖苷酶（α-glucosidase ）抑制剂 阿卡波糖（Acarbose ）拜唐苹/卡博平/伏格列波糖（倍欣）作用机理抑制α葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖（主要为葡萄糖）后，方能吸收延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖减轻餐后高血糖对β细胞的刺激作用阿卡波糖适应证用于2型糖尿病治疗可单独应用也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效，改善上二类药物的效果（UKPDS ）证明对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者共用应减量，并注意低血糖的发生噻唑烷二酮类药物促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性而降低血糖，对2型糖尿病、IGT 及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。种类:  罗格列酮（文迪雅），4mg Qd （8mg Qd ）吡格列酮(艾汀、瑞彤等) 15mg Qd （30mg Qd ）注意事项: 1. 自身胰岛功能很差时,单用降糖作用不明显(不增加胰岛素生成）。2. 与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制。3. 可导致水钠轻度潴留，体重稍增，心功能Ⅲ级以上禁用。4. 使用中定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高2倍以上者禁用。用药方法——联合用药当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和α- 糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。各类口服药还可与胰岛素合用。小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效。同一类口服降糖药不得联合使用。2型糖尿病联合治疗法的目的改善糖代谢改善细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态延缓、减少并发症的发生率、病死率患者血糖的自我监测必要性：改变生活方式的艰难说了,但未听见听了,但未理解听了,但未接受接受了,但未付诸行动行动了,但能坚持多久?  本案例病人近一年来到社区卫生服务中心治疗，接受了糖尿病教育，改变了对糖尿病的无知，积极参加糖尿病知识竞赛，坚持合理饮食，适当运动。总热量计算：173 －105=68 （kg ）68kg×28 千卡/kg/ 日=1904 千卡1904×55%÷4 =261.8(g) 1904×25%÷4 =119(g) 1904×20%÷9 =42.3(g) 运动：每日餐后半小时后适当运动20-30 分钟合理用药：格华止500mg  tid 文迪雅4mg QD 亚莫利1-2mg QD 蒙诺、舒降之、怡开、Vit B1 经过9个月治疗，血糖控制在空腹5-6mmol/L 餐后6·5-7·5mmol/L ，糖化血红蛋白5·8% ，体重下降3Kg, （BMI=80Kg/1·732=26·8 ）血脂四项大致正常。* * 患者徐某，男，62 岁。8 年前体检时发现血糖高（数字记不清），未得到重视。3年前，因“上感发热”在某医院就诊，查餐后2小时血糖15·4mmol/L ，无三多一少症状，仅平时口干乏力，下肢时而麻木疼痛。查体：体重86Kg ，身高173cm ，BMI=28·8 ，血压140/80mmHg ，皮肤无破溃，心率76 次/分，律整，心肺无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，下肢浮肿（—），双足动脉搏动可。介绍病例生化检查：空腹血糖8·6 mmol/L  糖化血红蛋白7·5%  尿酸340umol/L  BUN 4·5 mmol/L CRE 68umol/L  AST 16u/L ALT 17u/L TC 6·34 mmol/L TG 3·4 mmol/L HDL 2·42 mmol/L LDL 2·68 mmol/L 尿常规（-）眼底：双眼糖尿病视网膜病变Ⅱ期EKG ：窦性心律，无ST-T 改变诊断2- 糖尿病高血压血脂异常糖尿病视网膜病变Ⅱ期末梢神经炎？肥胖？此病人还应做哪些检查？检查项目及目的：胰岛素、C肽释放试验了解胰腺β- 细胞功能UAER （尿微量白蛋白）是否有糖尿病肾病肌电图了解有无神经损伤下肢B超检查下肢血流状况治疗经过：先用格列吡嗪5-10mg tid 二甲双胍250-500mg tid 硝苯地平缓释片、威氏克、怡开、Vit B1 血糖控制仍不理想，空腹7·5mmol/L ，早餐后10·5mmol/L ，糖化血红蛋白6·8% 查体：体重87kg ，血压136/80mmHg ，心率78 次/分，律齐，心肺（—），下肢不肿。糖尿病教育饮食治疗3. 总热量分配：a) 碳水化合物：55%~60% b) 脂肪和油：25%~30% c) 蛋白质：15%~20% 每天热量应以1/5 、2/5 、2/5 三餐进食4. 限制饮酒5. 不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6. 食盐<6g/ 天7. 尽量少吃坚果类食物8. 血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等改善胰岛素敏感性改善血糖情况适当降低体重轻度降低血脂增强体质注意事项因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素）注意调整进食及药物量，以防低血糖注意防护，避免损伤（特别是脚）运动治疗运动治疗药物治疗口服药促胰岛素分泌剂磺酰脲类药物非磺酰脲类药物--- 格列奈类双胍类药物-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物）胰岛素联合用药促胰岛素分泌剂( 磺脲类及格列奈类) α—糖苷酶抑制剂双胍类药物噻唑烷二酮类药物胰岛素2型糖尿病中2种药物联合应用的可能选择1. 提高治疗安全性和有效性的必要措施2.  血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方式自我监测包括：- 血糖（空腹和餐后血糖)，并记录。- 低血糖发生时间，症状。- 体重、血压。