糖尿病昏迷宣城中心医院杨爱明* *  糖尿病昏迷是糖尿病的严重并发症,如未能及时正确诊治,病死率很高。临床常见类型有:糖尿病酮症酸中毒;高渗性非酮症昏迷;低血糖昏迷;乳酸性中毒。其中以前两者较为常见。（一）病情分析根据患者的临床表现、血糖和尿常规检查结果判断。（二）处理 [ 村医] （1）简要了解病史，注意询问有无糖尿病史、近期用药史以及有无感染，应激状态、饮食失调、呕吐腹泻、精神创伤、紧张或过度劳累等诱因。（2）查体，注意意识状况，呼吸有无烂苹果味，有无深大呼吸，以及皮肤弹性、血压、心律等体征。（3）对所有昏迷病人以及考虑为糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗状态等可能导致糖尿病昏迷的病人，都应转往有化验和救治条件的医院诊治。昏迷和昏迷前期病人以及有休克等危重情况者转运途中应有医务人员护送。（4）对高度怀疑为低血糖昏迷的病人，可给50% 葡萄糖溶液40-60ml 立即静脉注射。[乡镇医] （1）同村医处理。注意详询近期用药史（尤其用胰岛素、降糖药史及停药、减量或加量史，用强利尿剂史）以及有无感染、应激状态（外伤、手术、麻醉、分娩、脑血管意外、急性心肌梗死）、饮食失调（过量进食含糖或脂肪多的食物、纵酒、或摄入糖类（碳水化合物＜100g/ 天）、呕吐腹泻、精神创伤、紧张或过度劳累等诱因。查体时注意生命体征、意识障碍程度、有无脱水及程度、有无病理征等。（2）对临床原因不明的急性昏迷者应检查血糖、尿糖、尿酮体及血尿常规，有条件的卫生院应检验血电解质、肾功能及血气分析等项目。（3）根据临床特征和所做检验结果，做出初步诊断。注意临床约1/4 病人是以糖尿病酮症酸中毒为首发症状，后经检查而确诊糖尿病。（4）因目前大部分乡卫生院尚缺乏较完备的生化检验和抢救条件，而且为病情分析往往需做CT 等进一步检查，故除少数设备技术力量强的中心卫生院外，此类病人原则上应及时转往有条件的上级医院，并应有医务人员携抢救设备护送。（5）转院前，对高度可疑尿病酮症酸中毒的病人，可用生理盐水500-1000ml ，1-2 小时内静滴完；有血糖检查条件的卫生院可在监测血糖的情况下使用胰岛素，剂量为每小时2-8U( 一般按每小时每公斤体重0.1U 推算), 即成人约4-6U/ 小时,重症可用至6-12U) 持续静脉点滴;当病人血糖下降至≤13.9mmol/L(250mg/dl) 时,将生理盐水改为5% 葡萄糖溶液(或葡萄糖盐水), 胰岛素的用量则按葡萄糖与胰岛素之比为(2-4):1( 即每2-4g) 糖给胰岛素1U, 相当于5% 葡萄糖每500ml 加胰岛素6-12U) 继续点滴;昏迷者在苏醒后,要鼓励口服液体,渐减少输液量,较为安全。（6）对高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，转院前可先静滴生理盐水1000-2000ml, 如无心力衰竭表现可在2小时内输入，其中加入胰岛素剂量约为酮症酸中毒的1/2 。在使用过程中，每2小时须测血糖一次以便及时调整胰岛素用量。若血糖降至16.7mmol/L(300mg/d), 改用5% 葡萄糖溶液加胰岛素6-8 维持,以免发生低血糖.并应及时酌情补钾。（7）对已基本明确诊断为低血糖症、神志尚清的病人，可口服葡萄糖10-20g ；低血糖昏迷者立即静脉注射50% 葡萄糖溶液50-60ml ，伴有休克者在静脉注射５０％葡萄糖溶液100ml 同时也可皮下注射肾上腺素0.5mg, 以使血糖尽快升至4.0mmol/L 左右；随后静脉滴注10% 葡萄糖溶液1000-1500ml 动态观察血糖变化与病情进展情况。[县医] （1）同乡医处理注意询病史，系统查体。（2）完善实验室检查，除血糖、酮体，尿糖、酮体，血、尿常规检查外，应做血电解质，血气分析，血浆渗透压，血乳酸及肝、肾功能等检查。中年以上昏迷病人除神经系统体征外，应急查CT 除外脑血管意外。必要时做B超、血清胰岛素测定、激素水平检测等。（3）根据病史、临床特点、实验室检查结果进行分析，做出诊断及鉴别诊断。（4）糖尿病酮症酸中毒诊断要点：以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒为特点。实验室检查可见尿糖、尿酮体强阳性（严重肾功能损害时可低）；血糖高，多16.7-33.3mmol/L ；血酮体高，可＞4.8mmol/L; 血气分析代偿期PH 可正常,HCO3- 低,失代偿期PH ＜7.35, HCO3- 明显降低，BE 低,电解质K+ 过低或偏高,Na+ 、CL- 多偏低，磷低；肾衰时BUN 升高，Gr 升高，尿蛋白管型，WBC 高。（5）糖尿病酮症酸中毒治疗如下：1 ）补液：病人确诊后（或血糖＞16.7mmol/L ）即开始静脉点滴生理盐水，输入液体的量及速度应根据病人脱水程度、年龄及心脏状态而定。一般每天总需量按病人体重的10% 估算。无心力衰竭者首剂在2小时内滴注生理盐水1000-2000 ml ，第2至第6小时约输入1000-2000 ml ，第一个24 小时输液总量约4000-6000 ml ，严重失水者可达6000-8000 ml 。补液后尿量应在每小时1000ml 以上，如仍尿少，表示补液不足或心、肾功能不佳，应加强监护，据病情调整。昏迷者在苏醒后，要鼓励口服液体，渐减少输液，较为安全。2）胰岛素的应用：关键是迅速用胰岛素纠正糖和脂肪代谢紊乱。以小剂量胰岛素治疗为宜，用法简单易行，不必等血糖结果；无迟发低血糖和低血钾反应，经济、有效。①早期胰岛素剂量为0.1u/(kg. 小时)，即每小时2-8U( 一般成人4-6u) 加入生理盐水内持续静脉点滴，可加用首次负荷量加倍；对重症可用胰岛素6-12U ，如下降大于30% ，则按原剂量继续滴注，直至血糖下降为≤mmol/L(250 mg/dl) 后，转下阶段治疗。如血糖≤8.33mmol/L(150 mg/dl) 时,应减量使用胰岛素.②当病人血糖下降至≤13.9mmol/L 时,将生理盐水改为5% 葡萄糖溶液(或葡萄糖盐水), 胰岛素的用量则按葡萄糖与胰岛素之比为(2-4)g:1u 继续点滴,使血糖维持在11.1mmol/L 左右,酮体(-), 尿糖(+) 时,可过渡到平日治疗剂量,但在停止静脉滴注胰岛素前1小时,酌情皮下注射胰岛素一次,以防血糖的回跳。儿童剂量按0.1u(kg. 小时)计算。在抢救糖尿病酮中毒重症病人时，胰岛素的用量前4小时平均为40-50U, 第一天的总量平均为100 U 左右。3）补钾：酮症酸中毒者从尿中丢失钾，加上呕吐与摄入减少，故须补充规定。但测定的血钾可因细胞内钾转移至细胞外而在正常范围内。因此，除非病人有肾功能障碍或无尿，一般在开始静脉滴注胰岛素2-4 小时，进行补钾。血钾为4.0mmol/L 时, 每小时补氯化钾1g ；血钾为3mmol/L 时，每小时补氯化钾1.5-2.0g, 血钾达5.5mmol/L 时,暂不补为宜,但每小时补钾量最好不超过20mmol/L( 相当10% 氯化钾10-15ml),24 小时总量为6g 左右。使用时应随时进行血钾测定和心电图监护。如能口服液，用肠溶性氯化钾1-2g ，每日3次。用碳酸氢钠时，由于它有促使钾离子进入细胞内的作用，故在滴入每5% 碳酸氢钠150-200ml 时，应加氯化钾1g 。4）纠正酸中毒：病人酸中毒是因为酮体过多所引起，而不是HCO3- 缺乏，所以一般情况下不必用碳酸氢钠治疗，大多可在输注胰岛素及生理盐水后得到纠正。盲目使用碳酸氢钠容易引起低血钾、肺水肿、反常性脑脊液PH 下降和因抑制带氧血红蛋白离解而造成组织缺氧。只有当PH ＜7.1 或CO2CP ＜7mmol/L 或[HCO3-] ＜10mmol/L 时需用碱，首剂可用5% 碳酸氢钠2.5ml/kg 。5）消除诱因、积极治疗并发症：并发症是关系到病人预后的重要方面，也是酮症酸中毒病情加重的诱因，如对心力衰竭、心律失常、心脏停搏、严重感染等，都须积极治疗。此外，对病人应用鼻导管供氧，严密监测神志血糖、尿糖、尿量、血压、心电图，血气、血浆渗透压、尿素氮、电解质及出入量等，以便及时发现病情变化，及时予以处理。（6）高渗性非酮症糖尿病昏迷诊断要点：以高血糖、高渗性脱水、高血钠、无酮症酸中毒、进行性意识障碍为特点。实验室检查可见重度高血糖，＞33.3mmol/L （600mg/dl ）;高渗压，常330-360mmol/L （330-360mosm/L ）, ＞320 mosm/L 时高度可疑；尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性；血钠常＞145mmol/L ，有时可达180 mmol/L 。高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人治疗为：1 ）补液：一般先输等渗液，此时等渗液对高渗状态来讲，相对为低渗，用等渗液可防治因渗透压下降过快而引起的脑水肿，也不易发生溶血反应。低渗液（0.45%-0.6% 氯化钠溶液）仅在用等渗液血压上升后,血浆渗透压仍不下降的情况下予以考虑,或血压正常而血钠＞150mmol/L 时使用，24 小时用量以不超过1000ml 为宜。如病人出现休克或收缩压持续低于80mmHg 时，除输等渗液外，应间断输入血浆或全血。血浆渗透压＜330mmol/L 均应输入等渗液。输液量可按病人体重的10%-12% 计算。输液速度一般按先快后慢的原则进行，最初2小时输1000-200ml ，12 小时输总量的1/2 加上当天的尿量，其余在24 小时内输完，若输液后4-6 小时仍无尿，可给呋塞米（速尿）40mg 。此时应特别注意老年人的心功能，要严密观察静脉充盈情况，肺底部罗间的变化、尿量等，必要时，须做血流动力学监测，病人清醒后，最好将总量的1/2 进行鼻饲或口服。2）胰岛素治疗：本症对胰岛素较敏感，胰岛素用量不宜过大，剂量约为酮症酸中毒的1/2 。在使用过程中，每2小时须测血糖一次以便及时调整胰岛素用量，若血糖已降至16.7mmol/L(300mg/dl), 改用5% 葡萄糖溶液加胰岛素6-8u 维持，以免发生低血糖。3）及时补钾：高渗性昏迷在未进行治疗前，其钾可因血液浓缩和细胞内钾外移而造成测定值正常或偏高，当大量补液和注射胰岛素后，扩容治疗后血钾转入细胞内，容易出现低钾，有时会出现心律失常、肢体瘫痪等症状。故应及时酌情补钾。尿量正常后，仍须每日静脉滴注或口服肠溶性氯化钾3-6g 。4）积极治疗并发症：对病人重要器官的功能衰竭要积极防治。本症半数病人死于严重感染、休克、多器官功能衰竭、血栓栓塞性疾病，对之要高度注意、严密监护。给氧、物理降温及昏迷护理等也很重要。（7）低血糖昏迷的诊断要求：可由多种原因引起，血糖＜2.8mmol/L 、生化状态异常、意识障碍为特点。血糖＜2.5mmol/L 且可重复时基本可诊断，＜2.2mmol/L 可确诊；60 岁以上＜3.0mmol/L 可诊断，＞4.0mmol/L 可排除本病。此外，血清胰岛素测定、抑制试验、激发试验等检查可鉴别胰岛素瘤等疾病。低血糖昏迷病人的治疗方法：1 ）低血糖症发作的治疗：对已基本明确诊断、神态尚清的低血糖病人，可口服葡萄糖10-20g ；神志不清者立即静脉注射50% 葡萄糖溶液50-60ml , 伴有休克者在静脉注射50% 葡萄糖溶液100ml 的同时也可皮下注射肾上腺素0.5mg, 以使血糖尽快升至4.0mmol/L 左右，并肌内或皮下注射高血糖素1mg ，随后静脉滴注10% 葡萄糖溶液100-1500ml 动态观察血糖变化与病情进展情况。经上述处理。血糖恢复正常达30 分钟以上而意识仍不清者，称作“低血糖后昏迷”，说明可能有脑水肿存在，应加用：①20% 甘露醇溶液125-250ml, 快速静脉滴注，必要时每隔6-8 小时重复数次；②给予糖类皮质素，如地塞米松10-20mg 静脉注射。*