危重病人的营养及代谢管理  朝阳医院SICU 李文雄前言在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养。在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本身, 而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭. 前言创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加５０－１５０％。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。当病人的体重急速下降达到３５－４０％时，病死率可近于１００％。 病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解代谢激素胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。胰岛素阻抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。前言这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。前言在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。前言在危重病人治疗的初期，主要是纠正水、电解质与酸碱平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素－血管紧张素－醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素／胰高血糖素的比例。特别要重视控制感染。根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的能量及蛋白质。其目的是防止机体过度的消耗，待病情稳定，一般在４８小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养需要补给能量。 　营养支持在外科的临床意义 人体的生长发育，组织细胞的更新，机体创伤的修复都必须从外界摄取营养。如果病人由于: 疾病或创伤不能进食；进食后不能吸收；可进一般饮食但消耗量大营养摄入相对不足。 营养支持在外科的临床意义上述情况都将导致这些病人大量消耗机体的蛋白，患者长期处于负氮平衡状态，这对创伤及手术后的恢复不利，使伤口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重, 直致死亡。营养支持在外科的临床意义良好的营养不仅是机体维持正常生理机能，抗御外来有害因素侵入，构成与修复组织的物质基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的必要条件，直接影响病人的治疗和预后。随着危重病医学的发展，营养及代谢的管理必将越来越受到重视并得到快速的发展。 　临床营养状态评价　　 营养不良的分类蛋白质营养不良当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。蛋白质-能量营养不良 由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降, 肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围，呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。混合性营养不良 由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨个肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况. 二、营养评价的方法1. 体重:如果在1-2 周内体重下降10%, 一般是由于体液的丢失引起. 但如果在1-3 个月内体重下降了10%, 则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下: 实际体重/既往体重: >90% 无营养不良80-90% 轻度营养不良60-80% 中度营养不良<60% 重度营养不良2、机体脂肪储存的测定 测定上肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness ，TSF) TSF 做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3) 夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次,取其平均值。正常值男性10mm ，女性13mm 。3 、机体蛋白质状态的测定 机体没有作为能源存在的蛋白质，蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。1) 上臂中部周径(MAC) 与上臂中部肌肉周径(AMC) 测定MAC 测量部位与TSF 同. AMC=MAC-TSF×0.314 正常值20.2cm ，女性18.6cm 。(2) 肌酐身高指数(Creatinine Height Index ，CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98% 的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09, 营养不良时为0.5. 　　实测24 小时尿肌酐量　　CHI(%)= ──────────×100 标准体重尿肌酐量 ( 标准体重尿肌酐量要查专用表)  (3) 血清白蛋白:正常为3.5-5.0/dl 。(4) 转铁蛋白(Transferrin): 转铁蛋白能精确，可靠和更早(其半衰期平均8.8 天，而白蛋白为20 天)地反映营养状态。它可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力(Total iron binding capacity ，TIBC) 推算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43 。 正常值为250-300mg/dl ，小于30mg/dl 时预后不良。4 、氮平衡试验 常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。氮平衡= 24 小时摄入氮-24 小时总氮丢失量(24 小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25; 24 小时总氮丢失量=24 小时尿内尿素氮g+3g ，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮，每排便一次加1g 。5 、机体细胞总体(Body Cell Mass ，BCM) 方法是用同位素稀释法测定机体总的可交换钾(Ke) 。BCM=Ke×8.33 。研究证明Ke 与细胞内液相关，而机体总的可交换钠(Nae) 与细胞外液相关，Nae 与Ke 的比值反映BCM 在机体组成中所占比重。正常情况下Nae/Ke 男性为0.85 ，女性为1.0 。如> 1.22 为营养不良。6、机体免疫状态的测定: (1) 淋巴细胞计数: 正常2000/mm3 ，营养不良时减少。(2) 细胞免疫皮肤试验: 常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml 皮内注射，观察24 小时，红肿区>5mm 为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应临床营养支持方法临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养与肠外营养，选择的依据是: 1 、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。2 、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。3 、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。4 、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。 营养支持方法选择应用的原则　　完全胃肠外营养 　　　　　　　 TPN(Total Parenteral Nutretion) 即"完全胃肠外营养"，亦称为"人工胃肠"(Artificial Gut) ，所谓的"静脉高营养"一词已不用。因强调过高的营养和营养不良一样,可对机体产生一系列的不良反应。 二、TPN 的适应症凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为TPN 的适应症。具体情况如下：1 、肠瘘2 、肠梗阻3 、短肠综合症: 手术切除70% 以上小肠的病人在术后均使用TPN, 如果切除达到80% 以上者,则要终生应用TPN 技术维持生命.4 、腹腔及腹膜后的化脓感染5 、炎性肠道疾病: 口炎性腹泻,广泛的克隆氏病,严重的放射性肠炎,小肠及大肠的炎性疾病.各种原因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐. 二、TPN 的适应症TPN 的成份及需要量 TPN 应当提供足量所有的营养成份,并且和普通食物尽可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,维生素,电解质,微量元素和水. 1 、足够的热量，其数量决定于病人的基础代谢及病情的需要，基础需要可根据下列公式计算。（注此公式仅用于计算健康人的基础能量消耗BEE ）　　①Harris-Benedict 公式: (W: 体重Kg; H: 体高cm; A: 年龄岁) BEE( 男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE( 女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A (BEE 单位: Kcal/day.) TPN 的成份及需要量危重病人所需要加上的临床校正系数: 1) 体温升高(>37C, 每升高摄氏一度) 增加12% 2) 严重感染/脓毒血症增加10-30% 3) 大范围手术(新近) 增加10-30% 4) 骨折/创伤增加10-30% 5) 烧伤增加50-150% 6) 呼吸窘迫征增加20% TPN 的成份及需要量a. 糖:脂供热比率为1--2:1 的TPN 与全糖TPN 的节氮效应相同.b. 脂肪供热量占二分之一的TPN 对肝脏功能有一定影响,应避免长期使用.c. 中等手术创伤后早期的短期TPN 中2:1 的糖-脂供应热比率最为合适. d. 与LCT( 长链脂肪乳13--22 碳)比较MCT( 中链脂肪乳6--12 碳),MCT 在血中清除快,有更好的节氮效果,对肝脏功能影响小. TPN 的成份及需要量足够的氮源:氮是身体合成蛋白质的主要来源，TPN 时供给氨基酸的主要理由不是提供部分能量,而是供给机体合成蛋白质所需的氨基酸式氮.所以在输入含氮物质的同时必须给予足够的热量，以避免含氮物质的燃烧供能. 并且在计算TPN 治疗所供给的热量时通常并不把含氮物质计算在内. TPN 时提高BCAA( 支链氨基酸)的供应量达45--50% 有重要意义. 因可使肌肉蛋白分解减少. TPN 所供氮:热比通常为1:150-200 。即1g 氮比150--200 卡热，高代谢时，应为1：100-150 。TPN 的成份及需要量近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d ，蛋白质1.0-1.5g/kg/d. 各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%, 糖40%-50%, 脂肪20%-40%. PN 中各种营养素的作用氨基酸合成蛋白质(包括酶和激素) 合成其它生理活性物质(嘌呤,嘧啶等〕单糖提供能量，4Kcal/g 脂肪乳剂提供能量9Kcal/g PN 中各种营养素的作用提供必需脂肪酸脂肪族激素的前体物质优点: 较高的热量密