危重病医学与ICU ICU 危重病医学和ICU 的发展简介危重病医学（critical care medicine CCM ）是现代医学发展的产物，是在重症监护治疗病房(critical care unit 或intensive care unit ICU ) 出现和发展过程中逐渐形成的一门跨学科、跨专业的新兴的临床最年轻的学科。ICU 的特点和任务 ICU 的任务应用先进监护设备，严密监测病人的病理生理变化和对治疗的反应；应用先进的生命支持手段对病人实施准确有效的治疗干预，阻止病情的恶化，促使病情的好转。ICU 反映的是危重病的综合救治水平，是展示医院医护整体水平的窗口。ICU 与各科室的关系应该说是“关系密切，优势互补，唇齿相依，休戚相关，相互促进，共同提高”。成功的ICU 会弥补各学科的不足，解除大家的后顾之忧，成为大家可靠的后方和理想的基地，反过来，各学科的发展又充实了ICU 的内容，为ICU 的发展提供了平台。办何种类型的ICU 为好 ICU 可分为“综合型”和“专科型”两种。专科型ICU 是专科建设的延伸和发展，业务熟，易于开展，适应于专科医院或者专科特色十分明显的学科。病源充足，人才齐备，建设专科ICU 是可以促进学科发展的。目前常见的专科ICU 有“呼吸监护病房”（RICU ），“心脏监护病房”（CCU ），“外科监护病房”（SICU ）“内科监护病房”（MICU ）等。危重病医学和急症医学两者既有区别又有十分密切的联系。急症医学的任务及工作重点在于现场抢救、运送病人（包括途中监护、急救）及医院内急诊三部分。危重病医学的工作场所在ICU ，接受由急诊科和院内有关科室转来的危重病人。办好ICU 的三要素 能否解决好“三材（才）”是办好ICU 的基本条件。“三材（才）”就是病材、器材和人才。仪器配备必配的仪器设备：呼吸机（数量等于或接近床位数）、床旁监护仪（1台/床）、中心供氧、中心负压吸引、微量注射泵（2~3 台/床）、输液泵（1台/床）、营养输入泵、降温毯、除颤仪、血糖监测仪、血液净化仪、纤维支气管镜、心电图仪、床边呼吸气囊等。力争配备的仪器设备：如血气分析仪、纤维胃镜、体重秤、代谢车、简易生化仪、简易超声仪、胃粘膜Phi 检测仪等。综合ICU 的组成编制ICU 床位数应占全院总床位数的2%~5% 。床位过多，忙不过来，不能保证医护质量，同时因空床闲置把不够标准的病人也收进来，加重了病人的经济负担和精神压力。床位太少，供不应求，影响危重病人的抢救。每床面积12~16m2, 单间病房为18~25m2 ，ICU 最少应配1~2 个单间病房。成功ICU 的标准 应该有充足的病材，有必要的监测治疗设备，床位可满足正常需要，有全额的训练有素的专业人员，监护救治工作可正常开展，学科建设“三个效益“显著，能得到医院和各科室的有力支持和帮助，是医院学科建设的一个缩影，成为医院建设的重点学科。三个效益技术效益：ICU 能够熟练完成病人的监测、抢救和必须完成的其它治疗任务，如抗生素的应用、脏器间功能协调、营养的支持、心肺功能的调整等。抢救手段合理规范，救治水平不断提高，成功率逐年上升，每年都有新技术的开展，每年在公开杂志上发表的学术论文数量不少于各科室的平均数，有本地区以上科技成果奖，是医院有建树有特色的学科。思考题1、危重病医学是个什么样的学科？2 、ICU 有哪些学科特点？它的任务是什么？3 、ICU 与其它学科是个什么样的关系？4 、ICU 从模式上分哪两种？5 、办好ICU 关键要先解决哪几个问题？6 、一个成功的ICU 应该是个什么样子？ICU 中, 床位：人员=1 ：2.5~3, 床位：医生=1 ：1。人员太多，人浮于事，不利于提高劳动效率，也影响到个人收入（总收入一定，个人收益与人数成反比）。人员太少，操劳过度，筋疲力尽，不利于拴心留人，同样影响质量，妨碍学科发展。医生：护士=1 ：3, ICU 医生应该完成的工作：气管置管、深V置管、漂浮导管置入、PAP 和PAWP 的监测、纤支镜的应用、血滤和血浆置换、胸腹腔穿刺引流、腰穿、亚低温冬眠等技术操作。社会效益：由于突出的技术效益和在科研方面的显著成就，ICU 在本地区有较高的知名度和良好的信誉，在地区或地区以上学术团体中有自己的位置，成为本地区危重病专业的领头单位之一。经济效益：所产生的经济收益不低于各科室的平均数，且有逐年增长的趋势。但是不宜给ICU 下达硬性的创收指标，因为ICU 病源不稳定，购买的仪器设备投入大，消耗亦大，占用人员多，忙闲不均，收益不稳定，难以把握，故纯利润不一定高。但是应该进行经济核算，鼓励多收快治，增效减员，开源节流，杜绝浪费。* * 它打破了传统的以器官为主的分科模式，主要研究器官与器官之间的相互关系，探讨危重病人的病理生理变化、监护和处理，所研究的内容不局限于某种疾病，而是研究由多种致病因素引起的复杂的临床综合征，如SIRS 、ARDS 、DIC 和MODS 等。危重病医学是人们在对危重病认识不断深化的过程中发展起来的。上世纪40~50 年代，对于伤后创伤性休克的探讨，认识到及时补液扩容止血是对休克的根本性治疗，但仍有不少伤员死亡，随之产生了微循环学说，改善体液的分布，使疗效进了一步。60 年代发现初期治疗好转的伤员有部分死于急性肾功能衰竭，人们又把注意力集中在肾功能衰竭的治疗上，发明了血透和以后出现的血滤，使治疗水平又进了一步。70 年代出现了“休克肺”，即现在认识到的ARDS ，人们又把关注的焦点放在ARDS 的治疗上，产生了呼吸机治疗的系列研究。而今，医学界又用很大的精力去攻克多脏器功能障碍综合症（MODS ），把目光锁定在全身应激反应和细胞因子的研究上，这已远远超出了抗休克的范围，也超出了某一传统专业的研究范围。危重病医学就是这样不断探索、不断认识、不断深化、不断发展的。重症监护治疗病房（ICU ）是危重病医学的发源地，也是危重病医学的重要的临床医疗、教学和科研基地。它的基本任务是监测危重病人生命体征变化和维持重要器官功能、协调各器官间的平衡、防止高危病人序贯发生MODS 。ICU 作为一个独立的医疗单位，已成为衡量现代化医院的重要标志之一。20 世纪50 年代初，脊髓灰质炎流行全世界，大量病人死亡。基于对延髓疾患呼吸衰竭通气支持的迫切需要，丹麦哥本哈根Blegdam 医院里组织了包括传染科等多个专业的专家队伍，建立起一个有105 张病床的大型治疗单位，雇用了250 位医学院学生执行人工通气、260 位护士照顾病人，每天有50~70 个病人接受手动式通气治疗。这个在当时新颖的、多学科的和先进的医疗设备集中使用来治疗危重病人的形式，（并成功地挽救了900 位病人，）就是ICU 的雏形和第一次胜利。1958 年美国Beltimore 医院建立了一个专业的监护单位，正式起名为“重症监护病房”(intensive care unit ICU ) 。70 年代重症监护治疗病房已经比较普遍，至1992 年，美国已大约有7434 个ICU ，全世界也达数千个，ICU 成为了医院建设中重要的和不可缺少的治疗单位。随着监护病房的诞生发展，危重病医学也逐渐开始形成。1970 年美国26 名医生代表内科、麻醉科、儿科和外科成立了危重病医学会。危重病医学和ICU 的诞生和发展，使人们对危重病人的抢救看到希望和曙光，也意识到先进抢救设备与专业技术的重要性，因此在逐步了解各种呼吸循环危重症机理的基础上，诞生了一系列生命支持技术：气管内插管或气管切开术、胸外心脏按压术、心脏除颤术、心电监测技术、起搏器技术、床边心导管技术、血气分析、呼吸机支持技术等。这些先进技术的开展，又促进了危重病医学的发展。近30 年来危重病医学的发展已趋于成熟。我国危重病医学起步及发展较晚，诞生于80 年代初，北京协和医院陈德昌教授组建了我国第一所ICU 病房。目前全国ICU 发展势头很好，可谓风起云涌，但地区反差较大，以北京、广东、天津、上海、山东、江浙发展得更好些。但总体说来，重症监护治疗病房建设和专业人才的培训距临床需要尚有不少差距。病人之所以入ICU ，是因为危及正常生理代谢变化的危重病已成为疾病的主要方面，原发病已转变成为构成危重病的病因，这时，在治疗上就应该在不忽视原发病的基础上强调器官与器官之间的关系。人是个整体，疾病也是个整体，所以治疗上应具有整体性。ICU 的特点1 、是医院中危重病人集中管理的单位；2 、集中先进的医疗监护设备，借助于这些设备和技术可动态的定量的监测、捕捉瞬间的变化；3 、集中训练有素的、能掌握危重病医学理论的、有高度的应变能力的专业人才，；4 、利用先进的手段对病人实施24 小时的监护和对生命的支持、对不良因素的清除。ICU 是个年轻学科，危重病人多、病情复杂，抢救任务大、病人周转快，病人的来源靠各科提供，去向靠各科疏导，专科会诊靠各科参与，专科情况靠各科处理，离开了全院各科室的鼎力支持和帮助，ICU 寸步难行、一事无成。因此，不仅领导要重视，给更多优惠政策，全院各科室也要大力扶持，把办好ICU 看成是自己的一分责任，一分义务，使“办好ICU”成为全院人员的共识。例如，严重创伤是一种对全身影响极大，病理生理变化非常显著的损伤。它伤因复杂、伤情重、范围广、休克多、变化快、难处理、易漏诊、误诊率高、致残率和死亡率高。由于涉及到多个学科领域和基础的病理生理变化，任何一个专科独立完成都有些力不从心。而ICU 有先进的监测医疗设备，有训练有素的专业人员，可对病人实施24 小时的监护和处置。另外，ICU 与各科室有着十分密切的联系，病人在ICU 能得到更为方便快捷的处理。其三，ICU 对危及生命的异常情况动手能力较强，如人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉导管的置入，快速扩容抗休克、钎支镜的应用等，能迅速解除危及生命的紧迫因素，如解除窒息、疏通气道、制止大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸、缓解脑疝等。其四、能创造条件尽快保障原发伤的处理，如快速扩容补液抗休克，改善微循环；能通过气管插管、机械通气，疏通和管理气道等即刻纠正低氧血症。其五，病人即使早期处理比较满意，并不意味着中后期不出现并发症，如MODS 、ARDS 、脓毒血症、菌群失调、强烈的应激反应等。有些病人因自身的基础疾病，如COPD 、心功能不全、顽固性高血压、糖尿病、脑血管疾患等，使原有的可能并不十分严重的创伤演变得错综复杂,险象四伏，故严重创伤病人需要在ICU 加强治疗。另一方面，大量的严重创伤病人的收治，提供了充足的实践机会，大大丰富和充实了ICU 的内容，