危重病人的监测技术   山东大学齐鲁医院 王可富 * * 临床监测的目的是为迅速诊断疾病和了解病情变化，以便及时进行处理，并对治疗的效果进行评价。合理的应用监测技术可以减少诊断上的错误和治疗上的盲目性。因此，临床监测被称为现代医学的标志。临床上应用的监测项目很多，如：心电图、血压、体温、心率、心功能等。下面主要从血液气体监测；酸碱失衡监测；脉搏氧饱合度监测技术介绍如下。一、动脉血气的监测（一）血气气体分析的参数  1 、PaCO2 ：动脉血中的二氧化碳分压，是指物理溶解在动脉血中的CO2 所产生的张力。 （1）正常值： （2）临床意义： ①判断肺泡通气量 ②判断呼吸性酸碱失衡 ③判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡 ④诊断II 型呼衰必备条件 ⑤其他方面作用： * 呼吸中枢的作用 * 对脑血流的影响2、PO2 ：（动脉血氧分压）：	 是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力。氧在动脉血中溶解的多少，与吸入氧分压（FiO2 ）成正比关系，而FiO2 的高低又决定于吸入气（肺泡气）中的氧分量（FiO2 ）。吸入气的氧分压（PiO2 ）=（760-47 ）×FiO2 （1）正常值： （2）临床意义： ①衡量有无缺氧及缺氧的程度： ②诊断呼吸衰竭： ③诊断酸碱失衡的间接指标： 3、SaO2(SAT) ：动脉血中的氧饱合度：系指动脉血单位Hb 带O2 的百分比。  血红蛋白实际含氧量HbO2 亦即：SaO2= ×100%= ×100% 血红蛋白最大含氧量HbO2+Hb  （1）正常值：96—100% （2）临床意义：SaO2 与Hb 的多少无无，而与SaO2 高低、Hb 与氧的亲合力有关。SaO2 越高，PaO2 愈高。二者并非直线关系，呈“S”型曲线关系，即所谓HbO2 解离曲线。氧解离曲线可分为平坦段和陡直段两部分。SaO2 在8.0kpa （60mmHg ）—13.3kpa （100mmHg ），PaO2 在90—100% ，为平坦部分；而小于8.0kpa （60mmHg ）曲线处于陡直部分。氧离曲线这一特点，既有利于血液从肺泡摄取氧，又有利于氧在组织中的释放。同时氧与Hb 的亲合力还受到温度、PaCO2 、PH 和2，3- 二磷酸甘油酸（2，3-DPG ）的影响。当PH 降低，PaCO2 升高，温度升升高及2，3-DPG 增加时，曲线右移，HbO2 容易左移，HbO2 结合牢固，O2 不易释放出来，组织可利用O2 减少，会加重组织缺氧。另外，主要用于心导管检查计算分流量；还用于计算P50 或P90 （SAT 为50% 、90% 时氧分压的值。其中特别是P50 ，正常为26.6mmHg ）。 4、CaO2 动脉血中O2 含量：	CaO2=PaO2×0.00315+1.34×Hb(g/dL)×SaO2  （1）正常值：16—20ml% （2）临床意义：CaO2 受PaO2 与Hb 质和量的影响，故呼吸、血液、循环都有影响。与Hb 成正比，贫血时CaO2↓；RBC↑，CaO2↑，肺功能受损时CaO2↓，心功能受损时CaO2↓。另外，用以来求算SaO2 ，实际上SaO2 应该是实际氧含量与最大氧含量之比的百分数。每分钟O2 运输量等于CaO2 与心排出量之乘积。正常成人静息时心排出量为5升/min ，故每分钟O2 运输量约为1000ml 。 另外，CaO2 还有下列用途：①与混合静脉血氧含量（CvO2 ）一起来估计组织利用氧情况，即组织利用O2 （ml/L ）= CaO2 （ml/L ）—CvO2 （ml/L ）。②通过测定CaO2 、CvO2 ，右房血CO2 ，右室血CO2 等，来判断先天性心脏病左→右分流及分流大小。5 、A-aDO2 （肺泡-动脉血氧分压差）： 指肺泡气和动脉PO2 之间差值，简写为A-aDO2 ，它是判断氧弥散能力的一个重要指标。根据上述含义： A-aDO2=PAO2-PaO2 当大气压为101.3kPa ，37℃饱和蒸汽分压为6.27kpa ，则吸入气氧 分压（P1O2 ）为： （101.3-6.27 ）×20.96%=20kpa 但正常人静息时氧耗量为250±50ml/min ，而CO 产生为 200±50ml/min ，两者的比值称为呼吸商：  CO2 产生量（ml/min ）200 呼吸商（R）= = = 0.8 O2 耗量（ml/min ）250  肺泡和动脉血的PCO2 相等，正常时PACO2=5.33kpa 。故“理想肺泡气”（ideal alveolar gas ）的氧分压可从下式算出： PAO2=P1O2-PACO2×1/R 若代入以上正常数值，则 PAO2=20-5.33×1.25=20-6.67=13.33kpa A-aDO2 如果大于4Kpa 缺氧自然严重。吸纯氧15 分钟后，A-aDO2 不应超过13.33kpa （正常为5.99±2.53 ），但在广泛肺实变、肺不张、肺水肿及呼吸道大量积痰情况下，A-aDO2 可增至13.33~26.67kpa 以上。在严重休克肺，吸纯氧后PaO2 亦难以超过6.67kpa 。 临床上由于给氧方法不同而使P1O2 有很大差异。因此，欲测定A-aDO2 ，应对吸入氧浓度进行直接测定，如此更能符合实情。在抢救呼吸衰竭过程中，对A-aDO2 进行动态观察极有价值，但应相同的P1O2 为基础，而不能脱离P1O2 而单凭A-aDO2 的绝对值。若A-aDO2 进行性上升提示预后不良。如当一个病人A-aDO2 很大时，在常压下用氧亦难以提高P1O2 此类病人用连续气道正压通气（PEEP 、CPAP 等）进行治疗，对缓解低氧血症可能有所裨益。 （二）血气分析与呼吸功能的联系 建立血气分析与呼吸功能的联系是非常重要的，这是分析判断的基础。本节就呼吸功能与血气分析之间的联系加以介绍。 众所周知，呼吸的含义应是将空气中的氧运输到全身组织，以供代谢的需要并将代谢过程中产生的CO2 排出体外，呼吸的全过程包括以下三个环节：①外呼吸（或称肺呼吸），吸入肺内的空气与肺泡气进行交换，继而氧进入血液循环，CO2 进入肺泡并随呼吸排出体外；②氧与CO2 在血液中的运输；③内呼吸（或组织呼吸），系指气体在血液与组织细胞之间的交换，氧从血液中进入组织细胞，CO2 则进入血液。1 、肺通气与PaCO2 关系  Vco2 ×100  VA= %CO2  这一公式可以看出，肺泡通气量与体内CO2 的产生量（Vco2 ）成正比，而与单位时间内呼出空气中的CO2 浓度（% CO2 ）成反比关系，由于PCO2 等于CO2 的浓度（FCO2 ）乘以常数（K），即PCO2=FCO2×K ，因此，上式可写成： VCO2 VA= ×K 。 PCO2 的 在一般情况下，PACO2 与PaCO2 是相等的，因此，在Vco2 不变或变化较小的情况下，PaCO2 反映着肺的通气功能状态。2、肺通气与PAO2 的关系肺通气与PAO2 亦有一定关系。	 通气不足时，PAO2 随VA 的减少而下降，但在过度通气时，尽管VA 增加明显，但PAO2 并不能显著升高，由于存在A-aDO2 ，因此，以PAO2 作为通气功能的指标有一定的局限性。但在，从PAO2 与VA 的关系可以启示：保证供氧首先要注意通气量，并在此基础上给氧。 3、通气效率的判断VD/VT 即死腔量与潮气量的比值反映着通气的效率，亦是肺通气功能状态的一个重要 指标，正常值是0.2~0.35 ，可以通过PaCO2 及PECO2 （呼出气CO2 分压）加以计算。即 VD/VT= （PaCO2——PECO2 ）/PaCO2 。 Qs/QT 比值在排除心脏性右向左分流的情况下，亦是诊断呼吸衰竭的重要指标。反映的是肺分流的百分比，即分流率，在正常情况下不超过3~5% ，Qs/QT 亦可通过下式进行计算： A-aDO2×0.00315 Qs/QT = ×100 A-aDO2×0.00315+(CaO2-CVO2)  式中0.00315 是氧在37℃时溶解系数。（三）氧的传输1 、氧合 当氧通过肺泡膜进入到血液以后，大部分在红细胞内与Hb 相结合， 仅极少量溶解在血浆之中。Hb 与氧结合称之为氧合，与氧结合的Hb 称为氧合Hb （HbO2 ）下式随PO2 的高而移动。 高 Hb+O2 == HbO2 低 前已提及，Hb 结合氧的程度以SaO2 表示。因此，动脉血中的氧总量（CaO2 ）由两部分组成：①溶解于血浆的氧；②与Hb 相结合的氧量。后者取决于Hb 的克数和SaO2 。2、氧的传输  呼吸功能和循环功能是密切联系的，只有充足的氧供而无良好的血流，氧的运输仍难以完成。因此，计算出单位时间内流动血液中的氧含量就显得非常必要，CaO2×CO （心排出量）就是单位时间血液中的氧含量，若以CaO2=20/d1 、CO=5L/min 计算，那么氧的传输量应为1000ml/min 。3. 组织呼吸：  呼吸的最终基本目的是氧向组织释放并被组织代谢所利用。与此同时，CO2 被排出。除了P50 可以作为向组织供氧的指标外，动静脉分压差（Pa-vO2 ）亦是很主要的指标，静脉血氧分压（PvO2 ）的数值可因采血部位不同而异，PvO2 反映着相应部位组织细胞水平的PO2 ；Pa-vO2 反映了氧的提取率，若Pa-vO2 减少，说明组织摄取的氧减少，VO2 与缺氧的关系亦是十分密切的。在临床上影响VO2 的因素很多，体温每升高1℃，VO2 约增加10% ，当VO2 明显增加时可发生因氧的过分利用而导致缺氧，此时可伴Pa-vO2 值增加，而PaO2 犹可在正常范围。因此，若以PaO2 为标准，当PaO2 下降到临床上认为可以导致缺氧的水平时，事实上，此时细胞的缺氧性损害早已存在。 二、酸碱失衡的监测酸碱失衡是许多危重病发展的共同通道，且与电解质失衡有着非常密切关系，临床上常与血气检查同时进行。及时的监测，对提高抢救成功率非常重要。  （一）酸碱失衡监测的常用参数 1 、PH 血液酸碱度，是[H+] 负对数。 （1）正常值：动脉血中的PH 为7.35-7.45 ，平均7.40 。静脉血比动脉血PH 低0.03 。以[H+] 表示，正常为35-45nmol/L ，平均40nmol/L 。 HCO3-PH=PK+log 。公式中两个变量的高低决定了PH 的大小，任 PaCO2 何一个变量都可影响PH 的改变。PH 是一个综合性指标，既受代谢因素的影响，又受呼吸因素影响。 （2）临床意义： PH<7.35 PH>7.45 PH ：7.35-7.45 （正常）三种情况：酸碱失衡时，如果PH 变化较大，则对机体代谢和内脏功能均有明显影响。酸血症时，PH 从7.40 降至7.20 时，神志恍惚嗜睡，心输出量降低30% ，PH 从7.40 降至7.00 时，变为浅昏迷或深错迷，心输出量约降低度50-60% 。人体能耐受的最低PH 为6.90 。碱血症对机体代谢和内脏功能影响更大。如果有人报告外科手术后碱中毒死亡率：PH7.45-7.56 时死亡率为45% ，7.60-7.64 时死亡率为65% ，PH>7.65 死亡>85% ，人体能耐受的最高PH 为7.70 ，PH 的抢救限度为6.80-7.80 之间。2、AB 实际HCO3- ： 实际测得的动脉血中HCO －３含量，亦有以HCO3- 表示。测得静脉血中以HCO3- 形式存在的CO2 量叫CO2-CP 。表示的单位是ml% ，mmol/L ，两者之间的关系为容积%÷2.24 或×0.45=mmol/L 。 （1）正常值：25±3mmol/L （2）临床意义：AB 受代谢和呼吸因素的双重影响。AB↓：代酸或呼碱代偿；AB↑：代碱或呼酸代偿；AB 正常，不一定正常，如呼酸+代酸，AB 正常，应具体分析。呼吸性酸中毒代偿AB 是以△PaCO2 （mmHg ）×0.35 的规律增加，最大代偿一般可达到40mmol/L ；呼吸性碱中毒代偿，AB 是以△PaCO2 （mmHg ）×0.5 规律降低，最大代