清扫后术中照片清扫后术中照片清扫后术中照片CT 图像现患者术后恢复良好，继续给予辅助治疗中* C T 见肿物侵透浆膜与周围脏器关系紧密大网膜及腹壁可见结节影，考虑转移可能性较大* 腹壁可见转移结节* 5-Fu 1.5g 丝裂霉素8mg 稀释于生理盐水1000～1500m l 内, 经40%～43% 预热后于腹腔置管滴入,然后嘱患者改变体位, 使化疗药液在体内均匀弥散分布全身化疗（辅助治疗）辅助治疗方案：　口服希罗达每日1650mg/ (m2 ·d) , 连服1 - 14 天, 奥沙利铂130mg/m2 静脉滴注, 第1 天应用, 每3 周为1 周期* 大网膜结节明显减小，腹壁上结节基本消失，* * * * 缺点主要是价格较高，全身扫描，全国价格在8000-10000 元不等附：广州PET/CT 价格一览医院名称　　　　　　　全身（元/ 次）　单个部位（元/ 次）广东省人民医院　　　　　8500 　　　　　5600 中山大学附属肿瘤医院　　9800 　　　　　6000 南方医科大学南方医院　　8600 　　　　　5500 广州军区总院　　　　　　11000 　　　　6500 武警医院　　　　　　　　11000 　　　　6500 广州医学院第一附属医院　9800 　　　　　6000 * 箭头提示肿瘤部位* 充气法局限性：注入造影剂时由于气体与胃壁密度差过大，可能造成伪影的产生，影响观察效果，不宜增强扫描，但观察病变部位大小较为准确。低张服水法多层螺旋CT 三期增强扫描：具体方法：检查前禁食水4-6 小时检查前约30min 654-2 20mg 肌注检查前30min 口服水500-800ml 检查上机前口服水600ml 静脉注入造影剂后三期增强扫描扫描范围：上起剑突下至耻骨联合部能使胃壁充分扩张，显示胃癌的范围、外侵程度、周围淋巴结较清楚* 充气法，定位病变部位准确，本病例后经病理证实为息肉恶变两图为同一病人CT 重建图像左图为整体图右图为腔内仿真内镜图* * * * 箭头提示病变部位：T1 单层结构胃壁增厚, 异常强化未穿透胃壁或无胃壁增厚仅异常强化; 多层结构胃壁增厚, 异常强化但无中外层突然消失。* 箭头提示病变部位：T2 单层结构胃壁增厚且异常强化穿透胃壁, 增厚胃壁外缘光整和脂肪层清晰; 多层结构胃壁增厚异常强化且中外层突然消失, 增厚胃壁外缘光整和脂肪层清晰。* 箭头提示病变部位：T2 单层结构胃壁增厚且异常强化穿透胃壁, 增厚胃壁外缘光整和脂肪层清晰; 多层结构胃壁增厚异常强化且中外层突然消失, 增厚胃壁外缘光整和脂肪层清晰。* 箭头提示病变部位：T3 浆膜外缘不规则、毛糙或呈索条状高密度影或脂肪层模糊。* T4 肿块与周围脏器间脂肪层消失图示肿物向后方与胰腺关系紧密* 在MSCT 图像上, 标准有争议，暂以胃周淋巴结短径超过5mm 和胃周外淋巴结短径超过10mm 视为转移淋巴结N1 淋巴结数目1-7 个N2 淋巴结数目7-15 个* * 敏感性（sensitive ）和特异性（specificity ）。敏感性的定义为：真阳性/ 真阳性+ 假阴性；反映方法可行性特异性的定义为：真阴性/ 真阴性+ 假阳性；反映方法可靠性* * 我们的经验：术前超声内镜，MSCT 或MRI 、PET 等协助做出初步判断TNM 分期及可切除性根据初步判断采用开腹手术，腹腔镜探查等方法进行手术治疗，指导术中治疗，术中情况及术后病理信息反馈提高术前分期的准确率* 我院自2002 年开始采取术前分期，积累一定经验，制定胃癌分期及治疗流程，取得较好的效果。* 胃镜图片超声内镜图片，提示侵犯固有肌层* * * * 时间：1 分41 秒清扫第七八九组淋巴结* 时间：45 秒清扫第十、十一组淋巴结* 时间：1 分26 秒清扫第十二组淋巴结* * * 肠系膜上动脉前侧方可见淋巴结肿大，术中予以一并切除* 时间：1 分钟术中清除第十四组淋巴结* * 术前CT 肿瘤位于胃体后壁，与胰腺间脂肪间隙能分辨考虑T2 箭头A 胃壁增厚，浆膜层尚完整A A 箭头B 小弯侧淋巴结B CT 动态扫描图术前分期：T2N1M0 II 期肿瘤D2 根治手术或D2 ＋术中清扫www.book118.com 术中清扫No10.11 术中清扫No12 肝总动脉肝固有动脉胃十二指肠动脉脾动脉及其分支术后分期及反馈术后病理：低分化腺癌侵及外膜小弯淋巴结共17 枚1 枚转移大弯淋巴结共10 枚未见转移另送肝十二指肠韧带脾门及肝总动脉等淋巴结未见转移术后分期：T3N1M0 隋XX ，男，70 岁，因进食后上腹部不适3 个月来院胃镜：胃体中下部隆起型肿物，表面凸凹不平，胃蠕动消失术前病理：中分化腺癌术前诊断：胃癌分期：IIIa 期T3N1M0 病例2 D2 根治手术或D2 ＋胃腔变形，胃壁增厚，浆膜边缘不规则箭头提示：肠系膜上动脉前方淋巴结清扫No14 术后照片术后病理：中分化腺癌侵及外膜小弯淋巴结共10 枚4 枚转移大弯淋巴结共4 枚4 枚转移另送肠系膜根部淋巴结2 枚1 枚转移术后分期：T3N2M0 王xx ，女，70 岁，进食后腹胀腹痛伴黑便2 个月入院胃镜：胃角胃窦小弯侧巨大溃疡，不规则，5.5×5cm 大小，附白苔，胃底粘膜充血术前病理：低分化腺癌。病例3 术前CT 诊断：胃癌IV 期T4N3M1 腹腔镜探查腹腔镜探查IV 期辅助治疗腹腔镜探查后给予腹腔热灌洗3 次全身化疗治疗3 疗程3 疗程后复查CT 图像再次手术情况全麻下行剖腹探查、远端胃切除、淋巴结清除术(D2) 术后病理：胃窦小弯低分化腺癌，大小约4x4cm ，侵透胃壁全层，大网膜可见转移结节，化疗后癌细胞明显变性，未见脉管癌栓，淋巴结16/25 术后分期：T4N3M1 谢谢！* * 近几十年来, 世界各国胃癌死亡率均有下降趋势。胃癌死亡率在不同人种、不同地区和同一地区不同时期有显著性差异发病率较高的地区是日本, 南非和东欧等, 我国也是胃癌高发区之一. 根据统计数据显示, 世界范围内胃癌的发病率有不同程度的降低( 主要是工业化国家), 但它仍是因癌症而死亡的第一大原因* 部分地区胃癌年发病率（根据登记的标准世界人口数，以每十万人计）资料来源：Cancer Incidence in Five Continents Vol 7, International Agency for Research on Cancer (IARC), 1997. 胃癌高发病率地区：日本、中国、中南美地区胃癌低发病率地区：北美、澳大利亚、西欧* 1881 年Billroth 为一名有着7 个孩子的母亲Heller 行胃大部切除、胃十二指肠吻合术，开辟胃癌外科治疗的先河20 世纪50 年代以后，胃癌治疗一度存在扩大切除范围倾向，以日本Lahey （1950 ）及国内顾恺实（1953 ）为代表主推的全胃切除，甚至全胃加联合脏器切除（给病人带来一系列痛苦）但很快国内外学者认识到完整切除原发灶，彻底清扫胃周围淋巴结，切除大网膜是胃癌治疗的原则20 世纪80 年代前后，随着麻醉及手术技术发展，以日本学者为代表推崇胃癌的扩大根治手术，梶谷与西为代表人物：（1976 ）报道第16 组淋巴结清扫术，取得一定效果，（1980 ）左上腹内脏全切，这也是东西方学者观点的分歧所在. 20 世纪90 年代以后，多学科协作成为肿瘤治疗的新模式，胃癌的治疗向以更为合理的手术范围配合辅助性治疗方向发展随着影像学技术的发展及其检查方法的改进，胃癌术前分期的准确率得到明显提高，从而基本满足了胃癌综合治疗方案实施的需要。在准确的胃癌术前评估的基础上，针对不同分期选择相应治疗方案，从而使病人获得最合理的治疗。* NCCN 2007 胃癌规范化指南强调治疗前的多学科评估及分期* 应根据分期确定的治疗方案，强调“过犹不及”，主张依照分期进行综合治疗，* 临床上目前常用的分期手段介绍* 第1 层为高回声带, 相当于黏膜表面反射波及黏膜层; 第2 层为低回声带, 相当于黏膜肌层; 第3 层为高回声带, 相当于黏膜下层; 第4 层为低回声带, 相当于固有肌层; 第5 层为高回声带, 相当于浆膜层及界面波问题：目前存在的问题：1 、医师的经验；2 、国内外的研究报告均提示EUS 在TNM 分期中存在着分期过深或过浅的现象。超声胃镜只能沿消化管进行检查, 限制了超声探头的活动范围, 且超声波仅能穿透10 cm 组织, 更不能在相互垂直的两个断面进行扫描。以上因素可能影响超声胃镜在胃癌术前分期中的应用。* 上图为胃癌侵及固有肌层周围淋巴结1 枚，转移注：在EUS 图像上, 低回声、类圆形、并伴有明确边界的淋巴结视为转移淋巴结, 而高回声、椭圆形、并伴模糊边界的淋巴结视为非转移淋巴结* 胃癌术前分期和螺旋CT 的应用吉林大学第一医院胃结直肠外科所剑（自上而下：日本宫城、日本大阪、哥斯达黎加、中国上海、哥伦比亚卡利、夏威夷的日本裔、意大利热那亚、芬兰、英格兰和威尔士、美国黑人、阿尔及利亚Setif 、澳大利亚新南威尔士、丹麦、印度Bomba 、美国白人）部分地区胃癌年发病率的示意图胃癌治疗的发展1881 胃大部切除Billroth 20 世纪50 年代胃大部分切除加淋巴清扫大网膜切除20 世纪80 年代日本学者倡导扩大根治术90 年代以后以手术为主的综合治疗阶段21 世纪：针对不同分期采取合理手段（以NCCN 指南为代表）胃癌的规范化治疗I 期胃癌内镜下切除，传统手术或腹腔镜手术II 和IIIa 期胃癌标准根治性手术IIIb 和IV 期胃癌扩大手术; 联合新辅助化疗；姑治疗胃癌不同分期的治疗方案PET 目前临床使用的分期手段EUS CT MRI 超声腹腔镜E U S EUS 具备内镜和超声的双重功能，一般正常胃壁在EUS 图像上呈5 层结构，EUS 可根据最深破坏层次判断胃癌浸润深度，同时可以通过淋巴结的形状、回声密度等判断其有无转移。能比较准确鉴别黏膜和黏膜下癌的检查方法。胃癌侵及固有肌层周围淋巴结1 枚，后病理证实为转移MRI 目前由于快速磁共振成像技术的发展，不仅提高了图像清晰度，而且由于成像速度快，可进行动态增强扫描，从而为胃癌术前分期提供了与CT 相当的图像质量。MRI 和MSCT 对胃癌术前T 分期的判断准确率基本相当，但MRI 对于胃癌术前N 分期的判断准确率和对淋巴结转移的敏感性低于MSCT T1W1 胃壁增厚中等偏低信号T2W1 胃壁增厚中等信号PET-CT PET 可以同时对胃癌原发病灶、淋巴结转移、远处组织和器官转移作出判断，对肿瘤的分期和治疗计划的制定有着重要的参考作用与此同时，PET 可作为肿瘤治疗效果检测和评估指标，18F-FDG 摄取率的下降是证明肿瘤对治疗出现反应的客观标准。PET CT 照片MSCT 三期动态增强扫描多层螺旋CT 扫描速度快，能完成对靶器官的多期扫描常用方法有：充气法：进行SSD （表面遮盖显示法）、仿真内窥镜等重建，有利于空间定位，所见影像与纤维胃镜相仿，可做为普查、初步诊断的检查手段低张服水增强扫描：可根据胃癌的范围、外侵程度、周围淋巴结和脏器有无转移进行TNM 分期，对治疗方式的选择和预后有较大的临床意义充气法胃癌（息肉恶变）充气法，仿真内镜