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胃肠2006(临床教学).ppt
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更新时间:2019-12-27 21:15:25
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胃肠2006(临床教学).ppt介绍

食道的解剖和组织学大部位于后纵隔, 起于C6 水平,穿T10 水平的食道裂孔,止于T11 水平,与贲门相连,长度约25-30cm 。三段:颈段、胸段(上、中、下)、腹段三狭:食道入口、左主支气管跨过处、膈食管裂孔处组织学:粘膜、粘膜下层、肌层、外膜。食管下端鳞状上皮和胃的柱状上皮相交接形成锯齿状边缘(Z线)食管上段6cm 为横纹肌,中段10cm 为横纹肌和平滑肌混合组成,下段为平滑肌无浆膜层,而由结缔组织形成外膜食管的影像检查方法X线检查  平片—价值不大  造影—钡剂造影(钡餐)最佳,空间分辨率高。不能显示管壁本身和管腔外CT 和MRI—肿瘤的分期USG—少用 正常影像表现正常压迹:主动脉弓、左主支气管、左心房压迹粘膜皱襞:由黏膜层和黏膜下层形成,呈数条纤细而平行的条纹状透亮影(2mm ),顺食管长轴纵向走行,通过贲门与胃小弯粘膜皱襞连续基本病变表现管腔的改变:狭窄、扩张轮廓的改变:充盈缺损、龛影、憩室粘膜皱襞的改变:破坏、增宽迂曲食管癌影像表现鉴别诊断食道平滑肌瘤圆形或卵圆形的充盈缺损,宽基底,边缘光滑、锐利,肿瘤周围的黏膜推压、展平;食管壁柔软,蠕动正常纵隔占位的压迫肿瘤、肿大的淋巴结、血管,呈光滑的压迹食道静脉曲张影像表现鉴别诊断食道癌范围局限,充盈缺损的边缘更不规则;管壁僵硬,不能扩张。食道裂孔疝疝入胸腔的胃黏膜粗大,呈颗粒状。可见疝囊存在胃的解剖和组织学位于左上腹,上接食道,下续十二指肠。容量约1500ml 组织学:粘膜层、粘膜下层、肌层(内斜,中环,外纵)、浆膜层胃及十二指肠影像检查方法X线检查  平片—观察膈下游离气体  造影—气钡双重造影CT—低张MRI—肿瘤的分期USG—观察胃壁的各层结构及周围淋巴结 胃的正常影像表现位置:左上腹,左膈下形态:牛角形(位置、张力均高)钩形(常见,位置、张力中等)长形(无力型,位置、张力均低)瀑布形十二指肠的正常影像表现全程呈C形,分球部、降部、水平部和升部正常球部呈正几何体形状(球形、梯形、等腰三角形、方形等)轮廓光滑整齐球部粘膜皱襞为彼此平行的条纹状透亮影,降部及以下呈羽毛状,与空肠相同基本病变表现轮廓的改变:龛影、充盈缺损粘膜皱襞的改变:破坏、平坦、增宽迂曲、纠集功能的改变:张力的改变—痉挛切迹蠕动的改变—革袋胃运动力的改变—>4h 为胃排空延迟分泌的改变—空腹滞留胃癌国际上广泛采用Borrmann (1926 )提出的胃癌大体分型法,主要根据肿瘤在粘膜面的形态和胃壁内浸润方式进行分型。①Ⅰ型(结节蕈伞型):肿瘤呈结节、息肉状,表面可有溃疡,溃疡较线,主要向腔内生长,切面界限较清楚。②Ⅱ型(局部溃疡型):溃疡较深,边缘隆起,肿瘤较局限,周围浸润不明显,切面界限较清楚。③Ⅲ型(浸润溃疡型):溃疡底盘较大,边缘不清楚,周围及深部浸润明显,切面界限不清。④Ⅳ型(弥漫浸润型):癌组织在胃壁内弥漫浸润性生长,浸润部胃壁增厚变硬,皱襞消失,粘膜变平,有时伴浅溃疡,若累及全胃,则形成所谓革袋样胃。 影像表现空肠与回肠的影像检查方法X线检查   平片—仅用于观察小肠梗阻   造影—灌肠双对比造影最敏感CT 和MRI—了解小肠肿瘤向腔外生长情况及有无转移USG—少用  正常影像表现空回肠无明确分界,空肠位于左上中腹,环状粘膜,蠕动活跃,常显示为羽毛状,钡剂少时为雪花状。回肠肠腔小,皱襞少而浅,蠕动不活跃,轮廓光滑,常表现为管状小肠的蠕动是推进性运动,7-9 小时排空。口服钡剂不到2h 就到达盲肠,称为排空过快。>9h 为排空延迟肠结核小肠肿瘤影像表现结肠与直肠的影像检查方法X线检查—钡灌肠CT—结肠仿真内窥镜(CTVE )USG—不用正常影像表现大肠绕行于腹腔四周。横结肠、乙状结肠的位置及变化较大,升结肠、降结肠和直肠位置较固定结肠袋:结肠由半月皱襞形成不完全的间隔,充钡时呈袋状。因人而异,右半结肠显示多于左半结肠,乙状结肠几近消失。直肠没有结肠袋结肠的粘膜皱襞为纵、横、斜三种方向交错走行,但收缩时均表现为纵行大肠的蠕动为总体蠕动,24-48 小时排空结肠癌影像表现结肠息肉影像表现小肠腺癌十二指Vater 壶腹癌十二指肠淋巴瘤;空肠淋巴瘤;回肠淋巴瘤思考重点:1. 食管静脉曲张常由什么原因所致?X线造影检查时有哪些影像表现?2. 胃溃疡的直接征象是什么?哪些征象能提示其为良性?3. 胃溃疡有哪些间接征象?4. 十二指肠球部溃疡有哪些直接征象和间接征象?好发于40-60 岁,胃窦、小弯、贲门区常见上腹疼痛、吐咖啡色血液或柏油便、局部触及肿块分型:增生型(蕈伞型、息肉型、肿块型)、浸润型(硬癌)、溃疡型(恶性溃疡)1. 充盈缺损,形状不规则,多见于增生型2. 胃腔变窄,胃壁僵硬。累及全胃时形成“革袋状胃”,或称“皮革胃”3. 恶性龛影,位于胃轮廓内,形状不规则,多呈半月型,外缘平直,内缘不整齐而有多个尖角;周围围绕着宽窄不等的透明带,称环堤,其于尖角之间时形成指压迹状充盈缺损,统称为半月综合征4. 粘膜皱襞破坏、消失或中断、僵直,形态固定5. 病变区蠕动消失左图胃窦部充盈缺损,粘膜破坏,局部僵硬,形态固定不变右图胃体部大弯侧充盈缺损胃底部充盈缺损胃体大弯侧癌浸润型癌致使管腔狭窄胃体部癌胃窦部癌皮革胃:浸润型癌侵及全胃,造成胃腔变小,胃壁僵硬,形态固定不变胃窦部充盈缺损、狭窄,粘膜破坏、消失溃疡型胃癌病理标本:示溃疡、环堤及粘膜破坏、消失龛影环堤溃疡型胃癌:胃窦部充盈缺损及胃轮廓内巨大龛影溃疡型胃癌:胃体部充盈缺损及胃轮廓内龛影。下图为气钡双重造影,龛影周围粘膜皱襞破坏、消失,局部胃壁僵硬(形态固定不变)胃窦部巨大恶性龛影环堤尖角征指压迹征半月综合征不均匀纠集,粘膜皱襞突然截断,近龛口处呈杵状、结节状,或僵直变细。均匀纠集,达到龛影边缘,粘膜皱襞愈近龛口愈细。龛周粘膜不规则,可见环堤征及其尖角征、指压征、裂隙征。(半月综合征)光滑整齐,可有狭颈征、粘膜线、项圈征。潰疡口部不规则形、扁平圆形、类圆形潰疡形状位于腔内或部分腔内突出于腔外潰疡位置恶性潰疡良性潰疡X线表现胃良、恶性潰疡的X 线鉴别病因:多继发于肺结核,好发于回盲部,其次为空、回肠及十二指肠。常与腹膜结核、肠系膜淋巴结核同时存在病理:溃疡型以肠壁集合淋巴结和淋巴滤泡受侵形成干酪样病灶,溃破后形成溃疡为特点增殖型干酪样病变很少,而以大量肉芽组织增生为其特点影像学表现:1. 溃疡型病变肠管痉挛收缩,粘膜皱襞紊乱,出现肠管跳跃征跳跃征是指钡剂到达病变区时,不能正常停留,迅即被驱向远侧肠管,致使病变肠管充盈不良,呈细线状或完全无钡充盈,而其两端肠管充盈正常2. 增殖型盲肠和升结肠狭窄、缩短及僵直,粘膜皱襞紊乱、消失,常见多数小息肉样充盈缺损。回盲瓣受侵犯时盲肠内侧壁凹陷变形,末端回肠扩大,小肠排空延迟。溃疡型肠结核跳跃征示意图胸片显示两上肺结核;结肠双重造影显示升结肠跳跃征,呈细线状充盈不良狭窄增殖型回盲部肠结核增殖型肠结核:回盲部狭窄、僵硬、结节状充盈缺损,升结肠短缩溃疡型十二指肠降段结核胃病理分型良性(平滑肌瘤、腺瘤、脂肪瘤、血管瘤)恶性(腺癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、类癌)临床腺癌好发于十二指肠及近端空肠,表现为出血、梗阻、黄疸、腹部肿块淋巴瘤好发于末段回肠,侵犯肠管的范围较长,以管壁增厚、僵硬为主,肠梗阻轻,常伴有肠系膜及腹膜后淋巴结肿大,表现为腹痛、肿块、黑便1. 小肠腺瘤:一侧肠壁上的局限性充盈缺损;边缘光滑;表面的黏膜皱襞被展平2. 小肠腺癌:肠管局限性环形狭窄;黏膜破坏;不规则形的充盈缺损及龛影形成。3. 小肠淋巴瘤:管腔狭窄、壁僵硬;粘膜皱襞破坏、消失;多发结节状/息肉状充盈缺损;腔外发展可见占位表现;十二指肠降段与水平段平滑肌瘤,中央可见一龛影,周围黏膜粘膜皱襞正常,邻近的肠壁无僵硬钩形胃最常见的类型。位置、张力中等,胃下极位于髂嵴连线水平瀑布形胃—胃底大且呈囊袋状后倾,胃体小,张力高,食物先进入胃底,充满后再溢入胃体,犹如瀑布瀑布型胃侧位观长形胃—又称无力型胃。位置、张力均低,胃腔上窄下宽,胃下极常在髂嵴水平以下,多见于瘦高者胃下垂胃角切迹低于两侧髂嵴连线水平1. 轮廓:胃小弯和胃窦大弯侧光滑整齐,胃底及胃体大弯轮廓呈锯齿状2. 粘膜皱襞:胃小弯处平行整齐,大弯侧变粗,可横行或斜行;胃底处粗而弯曲,略呈网状;胃窦处与小弯平行。胃各部的粘膜皱襞均具有可塑性3. 蠕动:由胃体上部开始,同时可见多个蠕动波,胃窦多无蠕动波,呈整体向心性收缩运动4. 排空:胃的排空一般为2-4 小时正常胃窦部黏膜正常胃大弯侧胃黏膜(双重造影)临床:好发于胃及十二指肠,后者发病率是前者的五倍,常见于20-50 岁病因:发病机制不明。家族倾向,精神因素病理:溃疡从粘膜开始,侵及粘膜下层,可深达肌层/浆膜层,穿破时引起消化道穿孔。溃疡口部周围呈炎变、水肿。愈合过程中,有不同程度纤维组织增生、瘢痕形成消化道溃疡病胃溃疡病理标本示粘膜纠集溃疡口粘膜皱襞胃溃疡1. 直接征象:龛影多见于胃小弯,切线位呈乳头状、锥状,突出于胃腔外,边缘光滑整齐,密度均匀,底部平整或稍不平。口部常有一圈粘膜水肿带,依其范围不同而表现不一样粘膜线:龛影口部1-2mm 宽的光滑整齐的透明线项圈征:透明带宽0.5-1cm ,形如一个项圈狭颈征:龛影口部明显狭小,使龛影犹如具有一个狭长的颈粘膜纠集是良性溃疡的又一特征。表现为粘膜皱襞向龛影均匀性纠集,正位观时如车辐状向龛口部集中,直达口部边缘并逐渐变窄胃溃疡直接征象:龛影切线位表现粘膜线良性溃疡的特征表现之一:粘膜线良性溃疡的特征表现之二:项圈征项圈征项圈征龛影呈乳头状突向胃腔外龛影狭颈征良性溃疡的特征表现之三:狭颈征良性溃疡的特征:龛影正位观,粘膜皱襞均匀性纠集,如车辐状向龛影口部集中且到达口部边缘并逐渐变窄良性溃疡的特征:龛影侧位观,粘膜皱襞均匀性纠集,向龛影口部集中且到达口部边缘并逐渐变窄2. 间接征象功能性改变:痉挛—表现为胃壁上的凹陷(切迹)分泌增加—钡剂不易附着于胃壁胃蠕动增强或减弱,张力增高或减低,排空加速或减慢瘢痕性改变:胃的变形和狭窄,如“葫芦胃”、“蜗牛胃”愈合性溃疡龛影痉挛切迹胃溃疡引起的痉挛性改变十二指肠球部溃疡1. 直接征象:龛影和球部恒久的变形龛影

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