小儿液体疗法主讲人汪秋珍一、小儿体液平衡的特点（一）体液数量和分布不同年龄儿童的体液分布（占体重的% ）年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。举例：年龄体重细胞外液丢失所占比例5 月6kg ×30% ＝1800 （ml ）300ml  1/6 成人50kg×20%=10000 （ml ）300ml  1/33  （二）体液的电解质组成血浆的阳离子主要为Na+ 、K+ 、Ca2+ 和Mg2+  ，其中Na+ 占90% ；血浆阴离子为Cl-  、HCO-3 和蛋白质。组织间液的电解质组成除Ca2+ 含量较血浆低一半外，其余电解质组成与血浆相同。细胞内液阳离子以K+ 、Ca2+ 、Mg2+ 和Na+ 为主，其中K+ 占78% ；阴离子以蛋白质、HCO-3 、HPO42-  和Cl- 等离子为主。（三）小儿水的代谢特点1 、按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。2 、体液的调节功能不成熟。二、水、电解质和酸碱平衡失调（一）脱水：指体液总量尤其是细胞外液量的减少，由于水的摄入不足和（或）损失量过多所致，除失水外，还伴有Na+ 、K+ 和其它电解质的丢失。1 、脱水的程度：常以丢失液体量占体重的百分比（体重下降的百分比）来表示，是患病后累积的体液损失量。根据丢失液体量占体重的百分比判断脱水程度脱水的程度可用体重下降的百分比表示，即可用患病前与来就诊时体重的差值来表示。患病前体重－就诊时（脱水后）的体重＝××kg =××L  1kgH2O ＝1LH2O 一般患病前体重不详，所以在实际工作中判断有困难。因此，在临床实际工作中，一般根据临床表现进行估计。等渗性脱水表现如下：（体液渗透压异常可影响脱水征）轻度：精神较差，皮肤弹性正常。前囟和眼窝稍凹陷，哭时有泪。尿量稍少。中度：精神萎糜或烦燥不安，皮肤弹性减低。前囟和眼窝明显下陷，哭时泪少，尿量明显减少。重度：精神极度萎糜，昏睡甚至昏迷，皮肤弹性极差。前囟眼窝深凹陷，哭时无泪。皮肤发灰或有花纹，脉博细速。四肢厥冷，血压下降。尿极少甚至无尿附：少尿学龄儿童＜400ml/ 日学龄前＜300ml/ 日婴幼儿＜200ml/ 日无尿每日尿量少于30——50ml 2、脱水的性质：常常反映了水和电解质的相对丢失量，指现存体液渗透压的改变。血清电解质与血浆渗透正常相互关联，因数渗透压在很大的程度上取决于血清阳离子。血清中Na+ 占该区阳离子的90% 以上，所以常用血清Na+ 业判断细胞外液的渗透压，查E4A 。脱水性质的判断见下表（二）代谢性酸中毒1 、病因：婴幼儿腹泻脱水时一定存在代谢性酸中毒A 、丢失：体内碱性物质经消化道大量丢失B 、进食少：饥饿性酮症C 、脱水后血液浓缩，血流缓慢→组织缺氧，乳酸产生增加2 、诊断：HCO3 - 22——27mmol/L  根据HCO-3 可将其分为轻、中、重轻度酸中毒HCO-3 18——13mmol/L 仅有呼吸稍快中度酸中毒HCO-3  13——9mmol/L 呼吸深块，唇樱桃红，精神萎靡重度酸中毒HCO-3  <9mmol/L 呼吸不规则，唇紫绀，昏迷，低血压，心衰但是要注意，新生儿及小婴儿因呼吸代谢功能差，可没有呼吸加快，往往仅有精神萎靡，拒食，面色苍白。（三）低钾血症血清钾<3.5mmol/L 1 、病因：腹泻患儿均有缺钾（1）丢失：呕吐、腹泻（2）摄入减少：进食少（3）酸中毒时：细胞内钾移至细胞外，血清钾尚正常；纠酸后，细胞外（血钾）移至细胞内，血清钾↓（4）输入葡萄糖后合成糖元，钾进入细胞内，血清钾↓（5）输液后尿量增加，钾排泄增加。2 、临床表现：主要神经肌肉和肾脏的改变（1）神经肌肉兴奋性改变①精神萎靡②骨骼肌：③平滑肌：（2）心肌：（3）肾脏改变三、液体疗法时常用的溶液（一）非电解质溶液：5% 葡萄糖溶液，10% 葡萄糖溶液，输入人体后逐渐被氧化成水及CO2 ，因此被视为无张溶液，仅用于补充水份和部分热量，不能起维持血浆渗透的作用。（二）电解质溶液首先复习什么是张力张力—溶液中电解质所产生的渗透压，血浆中所有电解质的渗透压为300mmol/L 1 、0.9% 氯化钠溶液——生理盐水，等张液2 、碳酸氢钠：可直接增加缓冲碱，迅速有效地纠正酸中毒。5% 碳酸氢钠溶液为高张液——3.5 张1.4% 碳酸氢钠溶液为等张液。3 、氯化钾：补钾用，一般静点.2% 溶液，不超过0.3% 切不可直接静推，否则发生心肌抑制而死亡（三）混合溶液为适用于不同情况的补液需要，常把各种等张溶液按不同的比例配制成混合溶液应用。①2 ：1含钠液：等张液2：1含钠液两个用途1、扩容2 、用来配制其它混合液体②3 ：2：1含钠液，1/2 张，等渗性脱水时用于补充累积损失量③4 ：3：2含钠液，2/3 张，低渗性脱水时用于补充累积损失量④6 ：2：1含钠液，1/3 张，高渗性脱水时用于补充累积损失量⑤1 ：4含钠液，1/5 张，用于维持补液阶段（补生理需要量）（四）口服补液盐（ORS ），2/3 张四、液体疗法：原则：一个方案，二个阶段，三个确定，四句话。目的：纠正水，电解质和酸碱平衡紊乱，恢复机体的正常生理机能。（一）一个方案：在进行液体疗法前，要全面了解疾病的情况，从病史，临床表现及化疗检查等进行综合分析，判断患儿脱水的程度，性质，有无酸平衡紊乱，是否仍在继续失液，住院治疗情况等，根据全面分析，制定后一个合理的方案。（二）两个阶段：将补液的过程分为两阶段，即补充累积失量和维持治疗两个阶段。（三）三个确定1 、定量：即定全天补液的总量，定量的依据——脱水的程度总量的一半作为累积损失量补给，另一半作为维持治疗用2、定性：根据血将Na+ 的浓度，判断属于什么性质的脱水等渗性脱水：3：2：1含钠液，1/2 张低渗性脱水：4：3：2含钠液，2/3 张高渗性脱水：6：2：1含钠液，1/3 张维持补液阶段：1：4含钠液，1/5 张3、定速度：A 、补充累积损失阶段：8 —12 小时，一般为每小时8 —10ml/kg 如休克者，可用2：1等张含钠液20ml/kg ，总量<300ml 30 —60 分钟内快速静滴以紧急扩容。B 、补充维持治疗量，脱水已基本纠正12 —16 小时内均匀补，一般为每小时5ml/kg  婴幼儿腹泻静脉补液步骤(第一日) （四）四句话：先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，全面衡量。4 、补钾：钾的生理需要量0.1/kg.d 原则：见尿（有尿），治疗前6小时曾排尿可开始补钾量：一般给0.2 - 0.3g/kg  严重缺钾0.3 - 0.4g/kg 浓度：≤0.3% （一半静补，一半可口服）时间：每日补钾总量静滴时间不应短于8小时，持续给钾4 - 6 日。5 、纠酸：轻：中度酸中毒已无需另外纠正，因为在补充累积、损失的3：2：1 ，4：3：2液中均含有小苏打。重度酸中毒可另用碱性液本提高HCO-3 5mmol/L  对重度脱水伴重度酸中毒的可用1.4% 小苏打扩容。6、钙和镁的补充：（1）对合并营养不良或佝偻病的患儿应早期补钙特别是纠酸后出现的抽搐首先想到低钙所致（2）个别抽搐患儿用钙剂后无效，应考虑引低血镁，应查血清镁7 、补充维生素B1 （五）口服补液适用于中度以下脱水，呕吐不严重的患儿，新生儿不宜口服补液。口服补液主要用于补充累积损失量和继续损失量。（六）第二天的补液1 、经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，第二天及以后主要是补充继续损失量和生理数量，继续补钾，供给热量，一般可改为口服补液。2 、若腹泻仍颜繁或口服量不足，仍需静脉补液。补液量：一般生理需要量按每日6—80ml/kg ，用1/3 张液继续损失量按“丢多少，补多少”随时丢随时将两部分相加于12 —12 小时内均匀补给。儿科几种常见病的液本疗法一、感染性疾病1 、病理生理特点（1）发热，多合并代谢性酸中毒（发热，高代谢，饥饿，酸性生产物↑）（2）多为轻度脱水，以高渗性脱水多见。2 、治疗原则（1）补充足量热量，水，电解质，预防脱水（2）补低张液（3）若无额补丢失，以补生理需要量为主。二,  肺炎1 、病理生理特点（1）混合性酸中毒多见（2）由于低氧血症，ADH↑→水钠潴留。（3）血钾多正常2 、治疗原则（1）若无腹泻一般只补充生理需要量，能口服尽量口服，若静脉点滴1/4 —1/5 张液（2）合并心衰时宁少勿多，速度要控制，合并呼衰应改善通气。（3）合并腹泻时用腹泻的液体疗法，但总量要减少1/4. 另注：腹泻患儿的肺部罗音不一定都是有肺炎，若纠酸后罗音消失，则此罗音为酸中毒所致。三、营养不良伴腹泻1 、病理生理特点（1）六低：低渗、低钾、低镁、低蛋白质、低钙、低血糖（2）二差：心功能差→心衰肾浓缩功能差（3）一偏高：估计脱水程度偏高。2 、治疗原则（1）输液总量要减少1/3 （2）扩容时按实际体重计算，速度稍慢；常规使用强心剂（3）因细胞内补均缺钾，应及时补钾，宁早、宁足、宁长7—10 天（4）及时补钙、补镁3—5 天（5）加强支持持疗法，纠正低血糖，低蛋白血症四、新生儿1 、病理生理特点（1）新生儿体液总量相对较多，占78% ，而细胞外液又占体液的43% ，故有脱水时体症不明显，凡临床已观察到脱水时已是中度脱水。（2）体液电解质的组成有“四高三低”的特点四高：高钾、高氯、高磷、高乳酸血症三低：低钠、低钙、低HCO-3 （3）肾脏调节电解质的能力差，排泄CL- 、Na+ 能力差（4）生后10 天内生理性高钾2 、治疗原则（1）补液量: 见下表（2）纠酸时宜用等张液，忌用高张液（3）生后10 天不补钾，若需补，浓度≤0.2% （4）注意补钙（5）有循环障碍需扩容时速度宜稍慢，1–2 小时新生儿和早产儿不同日龄的水维持量(ml/kg.d) 谢谢* * 40-45 10-15 5 55-60 成人40 20 5 65 2-4 岁40 25 5 70 1岁35 37 6 78 足月新生儿细胞内液间质液血浆总量年龄100--120ml/kg  大于10%  重度50---100ml/kg 5%——10%  中度30---50ml/kg 3%——5%  轻度失水量体重减轻程度+++ ++ ++ + + _  皮肤弹性减退循环障碍体征+++ ++ + 呕吐腹泻眼泪尿量症状重中轻脱水程度症状体征1、脱水症状不明显2 、ADH↑醛固酮↓3 、口渴明显（细胞内脱水）4 、尿多，尿比重↑5 、神经症状明显细胞内>150 吐泻伴高热大汗饮水少;<3 个月婴儿补钠过多;昏迷呼吸↑; 光疗失纳<失水高渗1、易循环受累2 、ADH↓醛固酮↑肾排钠减少3 、早期口渴不明显，尿量不减少，尿比重↓4 、严重者脑细胞水肿细胞外<130 腹泻重、久,营养不良伴腹泻,补充电解质液过多,使用利尿剂后失纳>失水低渗1、一般失水症状与体症2 、口渴、尿少、皮肤弹性差，重者休克3 、尿比重正常细胞外为主130-150 急性腹泻失纳=失水等渗病理生理与临床表现主要受累部位血纳(mmol/L) 常见病因失纳程度类型150—180 120—150 90 —120  总量60 —80 60 —80 60 —80  生理维持量20 —30 20 —30 20 —30  继续损失100—120  50—100 50  累积损失重度脱水(ml/kg)  中度脱水(ml/kg)  轻度脱水(ml/kg)  定量20ml/kg ( 总量的一半) –扩容量总量的一半定性2:1 含钠液根据脱水性质:  1/3 张或1/4 张或等渗:  1/2 张3:2:1 1.4% 小苏打低渗: 2/3 张4:3:2 高渗: 1/3 张1:2  6:2:1 定速30 分-60 分前7 - 7.5 小时后16 小时均匀补8 –10ml/kg.h 5ml/kg.h 扩容补累积损失继续损失量+生理需要量补累积损失阶段维持补液阶段出生后第一天70 –100 70 -100 60 –80  60 -80  第二天60 -100 80 –120 80 –110 80 - 110 第3 –7 天80 –120  100 –120 100 –120 100 - 120 第www.book118.com 周100 –150 120 –150 110 –150 110 - 120 出生时体重﹤1000g  1001-1500g 1501-2500g ﹥2500g