弥漫长病变、小血管病变介入治疗及器械选择首都医科大学附属北京安贞医院心内科什么是小血管病变？小血管病变定义小血管病变的概念来源于STRESS 试验和BENESTENT 试验，这些试验中将通过QCA 确定的参照血管直径<3mm 的病变规定为小血管病变。但是也有较多研究将其定义为参照血管直径<2.7mm 的病变。小血管病变再血管化≠小问题小血管病变直径的判断临床上常通过QCA 估计参照血管以血管内超声IVUS 测定的中层- 中层（media-media ）直径更确切血管直径与PCI 结果的关系PCI 再狭窄率高主要冠脉事件发生率高再狭窄率较大血管高（32% VS 20% ），具有再狭窄高危因素（糖尿病、复杂病变及长病变）的小血管病变支架术后再狭窄率高达55% 小血管病变PCI 后再狭窄率影响因素PCI 后即刻管腔面积越大再狭窄率越低，其受操作因素和真实血管直径的影响。选用与真实血管径相当的球囊和支架才能保证有较大的即刻管腔面积，因此IVUS 对小血管病变有较大的意义。支架？球囊？小血管病变支架与球囊对比研究RAP 研究- 小血管病变球囊与支架前瞻性随机对比研究结论：支架降低小血管病变6 个月再狭窄率和闭塞率。IVUS 指导小血管病变必要性支架术研究结论：对小血管病变IVUS 指导下的必要性支架术安全可行SISA 研究：小血管病变PCI  小血管病变PCI 成功率高，支架组和球囊组再狭窄率相同。主支和边支再狭窄率相同，边支支架可降低再狭窄率。关于小血管病变支架应用的临床研究结论不一致的可能原因是: 血管平均直径不同支架长度和类型不同支架厂家不同支架材料不同球囊压力不同小血管病变PCI 技术操作要领小血管病变要求技术更熟练导管管腔小易造成嵌钝，需要6 F 的指引导管甚至带侧孔指引导管，保证同轴性和支撑力导丝在小血管内操作导丝难度增加，导丝前端的J 形变头应短，以适应较小的管腔，增进导丝控制能力；应采用头端较软导丝，最好不用中硬导丝或更硬的导丝；硬杆导丝支撑力好，有助于支架放置球囊选用小直径球囊以提高通过病变能力小血管病变常常较硬，需要高压扩张，宜选用半或非顺应性球囊以减少并发症；小血管长病变两端直径差别较大，有时需选用不同直径的球囊分段扩张；症状许可下球囊扩张时间尽量长球囊扩张理想结果的标准：无明显撕裂、残余狭窄<20%、远端血流好和无弹性回缩IVUS 可准确判断是否是真正的小血管；“假小血管”与大血管同，根据IVUS 测的血管直径选择球囊（B/A=1：1）和支架；真小血管根据QCA 测的直径选择球囊（B/A=1：1），根据扩张结果可增加球囊直径由于QCA 可低估小血管直径，无IVUS 时是否可常规选用较大的球囊和支架？有学者认为仍应根据QCA 选择B/A=1：1 球囊，盲目选择较大的球囊会增加撕裂及其所致的急性闭塞率，这会增加支架的长度，同样增加再狭窄率，这样选用较大的球囊增加管腔面积对再狭窄的有益作用会被长支架的不利作用所抵消其它对较硬的病变采用去斑术或切割球囊会减少撕裂及急性闭塞的发生率；高压球囊不能扩张的病变如果无严重夹层可换用旋磨，但是对长的小血管病变旋磨后“无血流”并发症发生率高小血管病变支架术不同支架对小血管病变结果会不同，以下特性与之有关，柔顺性、小的截面积、支架两端与球囊交界处移行光滑、在高压球囊上(>16 atm) 捆绑牢固、支架之外的球囊不宜过长以减小对非支架覆盖血管的损伤QCA 支架/血管直径比1：1 长病变和小血管病变往往伴随，曾经提倡支架长度应尽量短，以能覆盖列余狭窄>30%的血管段为标准，即“点支架”（spot stenting）技术支架通过病变用力适中，避免长时和过度用力操作，如果支架不易通过病变可采用deep sitting 技术，但deep sitting 后能过分操作指引导管球囊扩张13 atm 以上或对远端变细的血管用相对较大的短球囊在支架近端扩张有助于获得最佳支架结果扩张之前多体位透视支架位置准确对小血管病变支架后不能有扩张不充分和支架远端残余狭窄及撕裂，如果支架以远有狭窄，应选用与血管直径1 :1的球囊和低压力时间扩张长病变定义局限型（discrete）：病变长度<10 mm 管型（tubular）：病变长度10-20 mm 弥漫型（diffuse）：病变长度>20 mm PCI 成功率低、并发症率高、再狭窄率高长病变PCI 特征多见于糖尿病，老年患者远端血管径较小不是CABG 较好的适应证往往涉及边支血管回旋支和前降支的边支较多，闭塞后可引起临床后果往往涉及成角病变增加操作难度和并发症长病变管径逐渐变细选择球囊和支架困难对较长的病变需选用不同的球囊和支架斑块负荷重易导致撕裂和夹层，从而相应地增加再狭窄率增加旋磨后无血流现象的发生率钙化钙化会增加操作难度和并发症长病变应采用合理化支架术由于长病变和长支架再狭窄率高，因此支架仅应用于受益可能较大的病变，根据病变的解剖和病变特征及球囊扩张结果决定是否对长病变放置支架，即合理化支架术（provisional stenting）原则根据积极的球囊扩张后的结果决定*对局限性回缩或夹层处放置短支架，即“点支架”（spot stenting），再狭窄率和TLR 较支架完全履盖病变的低。病变两端血管径有明确差别*分别放置不同直径的支架，或*根据远端血管径选择长支架，而近端换用较大的球囊扩大多段病变间隔以正常血管段*用短球囊或标准球囊分别扩张每段病变，用短支架分别放置于扩张处，或仅在最重要的部分放置支架新技术、新器械、新药物的应用使长病变PCI 结果改善增加指引导管支撑力增加导丝支撑力、通过病变能力增加去斑术可使钙化等病变PCI 成功率提高抗血小板治疗降低血栓并发症药物涂层支架应用已证明可显著降低再狭窄率生物降解支架有小样本临床应用报告，半年再狭窄率低药物涂层支架对PCI 的影响1.技术1.增加了“球囊损伤区”的意识2.完全覆盖病变“longer is better”3. 增长支架长度（平均5-10 mm）和增高支架与病变比4.增加直接支架术5.明智的IVUS 的使用6. 减少2 b/3a 受体拮抗剂的应用7. 提高介入医生的技术水平药物涂层支架对PCI 的影响2.策略1.对再狭窄的恐惧消失了2.升高了公众对PCI 是可靠手术的认识3.对复杂病人、病变采取更积极的治疗（曾行CABG）, 包括糖尿病、弥漫长病变、分叉病变、CTO 病变、开口病变、静脉桥血管病变和左主干病变。4.对临界病变、中度病变采取更积极的治疗。入选标准新生病变冠脉造影病变长度≥24 mm  参考直径≥2.5 mm  管径狭窄≥70% 治疗的支架长度≥28 mm  排除标准抗血小板治疗的禁忌症左主干狭窄桥血管病变支架内再狭窄慢性闭塞病变48小时之内的急性心梗左室功能减低无能力遵守协议结论结论男性，65岁，急性下壁心梗病史一月，不稳定心绞痛。无高血压、糖尿病史。吸烟史20年。ECG: UCG:LV 60.2/55.2  EF 26%(2D) 弥漫性室壁运动减低，左室广泛前、下、后、心尖运动消失，室壁瘤形成。2005-1-12行PCI 操作器械6FXB3.5 指引导管，WHISPER 导丝，CROSS-IT 200 球囊，Cypher 2.75x28 mm stent→LAD 开口Cypher 2.75x28 mm stent→LAD 近端6FAL1 指引导管Cypher 3.0x28 mm stent→RCA 近端Firebird 3.0x18 mm stent→RCA 远端术后半年随访无心绞痛症状发作UCG:LV 48.1/36.6 EF 47.4%  左室下壁及室间隔下1/2和部分心尖心肌变薄，运动及增厚率减低。病变位置使用支架总长度住院期间观察结果支架直径再狭窄率七个月观察结果这项多中心前瞻性研究显示，两种药物洗脱支架包括（Cypher ，Taxus ），对冠状动脉长病变的治疗是安全有效的，未发现死亡、支架内血栓及Q 波型心梗。无论病变的长短，药物洗脱支架在防止支架内再狭窄及减少血运重建等方面均优于裸支架。研究设计入选标准八个月QCA 八个月晚期丢失率结论SIRIUS 研究显示，药物洗脱支架的常规置入靶病变血运重建率为0% 病变的完全覆盖使病变两端的再狭窄率显著降低（从11. ６％降至６. ８％）SIRIUS 研究中，药物洗脱支架组MACE 和TLR 的综合发生率显著低于对照组目前研究结果与以往的药物洗脱支架研究结果一致病例SIRIUS- 再狭窄和支架长度支架段支架长度再狭窄长病变的PTCA 和支架ADVANCE 试验入组437名患者，34%患者行紧急支架术。288名患者被随机植入NIR 支架和单纯球囊PCI。支架组再狭窄率低于单纯PCI 组（27%和42%，但9个月MACE 没有明显差异）。Serruys PW et al.ACC 2002;39:393-9. SIRIUS 支架长度亚分析支架段再狭窄弥漫病变的支架术：ADVANCE 试验再狭窄率IVUS 指导下的点支架技术支架植入切割球囊药物涂层支架在2004 被证实是安全和有效的Sirolimus 药物涂层支架世界范围的临床试验TAXUS 试验TAXUS 4: 对小血管和长病变的影响药物涂层支架用于长、弥漫病变从“点支架”（裸支架）到完全覆盖病变（药物涂层支架）再狭窄率( 研究研究设计非ST 段抬高心梗慢性稳定性心绞痛无症状心肌缺血新生冠脉病变RVD≤2.75mm 病变狭窄50-99% 被33 mm 支架完全覆盖Sirolimus 药物支架非覆膜支架参考血管直径SES-SMART 支架段再狭窄韩国多中心试验—弥漫病变6个月造影和临床随访药物涂层支架对于小血管长病变已经显示出对于长弥漫病变药物涂层支架是安全、有效的“长药物涂层支架”在长冠脉病变置入药物涂层支架的多中心、前瞻性注册研究三项相关研究基线概况*  小血管血管超声冠脉造影钙化开口部位病变长度局限弥漫非开口开口非钙化钙化<0.05 27 37 212(Bestent) 214 2.2-2.7 Garcia E 22.7 48.8 192(Bestent) 189 <3 Koning R <.001 34 55 163 (PS) 168 <3 Savage MP .50 34 33 0.41 41 38 112 97 <3 Briguori C NS 35.7 30.9 <3 Park S .35 20.1 16.5 0.74 35.7 37.4 204(multi-link) 200 2-2.8 Kastrati A 支架组球囊组P 支架组球囊组支架组球囊组P TVR% 再狭窄率（% ）分组mm 研究者<0.05 27 37 212( BeStent) 214 2.2-2.7 Garcia E 22.7 48.8 192( BeStent) 189 <3 Koning R <.001 34 55 163( PS) 168 <3 Savage MP .50 34 33 0.41 41 38 112 97 <3 Briguori C NS 35.7 30.9 <3 Park S .35 20.1 16.5 0.74 35.7 37.4 204（multi-link) 200 2-2.8 Kastrati A 支架组球囊组P 支架组球囊组支架组（支架）球囊组P TVR% 再狭窄率（%）分组mm 研究者理想的单纯球囊PCI 术更常用于小血管吗？支架和PTCA: 持续性是关键再狭窄小血管支架和PTCA  STRESSⅠ-Ⅱ: 小血管血管大小对再狭窄的影响对术后结果的影响小血管支架不是越大越好支架体厚度对小血管再狭窄率的影响药物涂层支架的冲击