泄泻刘汶概述泄泻是以排便次数增多、粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。古人以大便溏薄而势缓者为泄，大便清稀如水而直下者为泻。本病一年四季均可发生，但以夏秋季为多见。历史沿革本病首载于《内经》。有骛溏、飧泄、注下之称。病因病机《素问·举痛论》“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”《素问·至真要大论》“暴注下迫，皆属于热”《素问·阴阳应象大论》“湿胜则濡泄”、“春伤于风，夏生飧泄”病变部位《素问·宣明五气》”大肠小肠为泄”《素问·脏气法时论》”脾病者，虚者腹满肠鸣，飧泄食不化”《素问·脉要精微论》”胃脉实则胀，虚则泄”《难经·五十七难》”泄凡有五，其名不同：有胃泄、有脾泄、有大肠泄、有小肠泄、有大瘕泄。”治法《景岳全书·泄泻》”泄泻之本，无不由于脾胃”“泄泻之因，惟水火土三气为最”“凡泄泻之病，多有水谷不分，故以利水为上策”李中梓《医宗必读·泄泻》提出了著名的治泻九法。“治法有九：一曰淡渗……一曰升提……；一曰清凉……；一曰疏利……一曰甘缓……一曰酸收……一曰燥脾……一曰温肾……一曰固涩”病因病机基本病机：脾胃受损，湿困脾土，脾失健运，肠道不能分清泌浊，传导失司。病位在肠，关键在于脾失健运，与肝肾相关。病理因素：主要为湿，可挟寒、热、滞等。病理转归：急性诊察要点诊断依据1 、大便性状：大便稀溏或如水样，或完谷不化；大便次数：每日3次以上。2 、常兼腹痛腹胀，或肠鸣、纳呆。3 、急性腹泻：起病急，多有暴饮暴食或饮食不洁史。慢性腹泻：起病缓，迁延日久，时发时止，常因外感、饮食、情志因素而诱发。二、病证鉴别1 、泄泻与痢疾：痢疾：腹痛、便脓血、里急后重2 、泄泻与霍乱霍乱：上吐下泻，预后不良。发病急骤，变化迅速，病情凶险，起病时突然腹痛，继而吐泻交作，所吐为不消化食物，气味酸臭；所泻为粪水；或吐下如米泔水。常伴发热、恶寒。或津液耗伤，迅速消瘦，腹中绞痛；或津竭阳衰，面白目陷，汗出肢冷。相关检查便常规、便培养、结肠镜、钡灌肠造影、腹部B超、CT ，内分泌功能等。辩证要点首先辨清虚实寒热，证候特点。实证：病势急骤，脘腹胀痛，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利；虚证：病程较长，腹痛不甚、腹部喜按，口不渴，小便利；寒湿证：粪质清稀，腹痛喜按，完谷不化；湿热证：粪便黄褐，臭秽难闻，泻下急迫，肛门灼热。脾虚证：久泻不愈，倦怠乏力，饮食不慎或劳倦过度即发作。肝郁克脾：反复不愈，情志不遂即复发。肾阳不足：五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷。轻证：饮食如常，脾胃未败，预后良好。重证：不能饮食，形体消瘦，或暴泄无度，或久泄滑脱不禁。治疗原则治疗大法：运脾化湿。暴泄发作，禁用固涩，以防闭门留寇；久泻不止，禁分利太过，以防浩劫津液。虚实寒热互相兼夹或互相转化，当灵活辩证用药。不可墨守成规。证治分类（一）暴泄1 、寒湿内盛泄泻清稀，甚则如水样，脘闷纳少，腹痛肠鸣，或兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。病机：寒湿困脾，清浊不分。治法：散寒化湿代表方：藿香正气散加减加减：表寒重，加荆芥、防风疏风散寒；外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀，加纯阳正气丸温中散寒，理气化湿；湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，改为胃苓汤健脾行气祛湿。2、湿热伤中泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。病机：湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常。治法：请热利湿。方药：葛根芩连汤加减兼风热表证，加银花、连翘、薄荷疏风清热；挟食滞，加焦三仙消食导滞；湿邪偏重，加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻健脾祛湿；发病在夏热暑湿之际，有外感暑湿迹象如发热头重、烦渴自汗、小便短赤，脉濡数者，用新加香薷饮合六一散表里同治，解暑清热，利湿止泻。3、湿滞肠胃证腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。病机：宿食停滞，阻碍肠胃，传化失司治法：消食导滞代表方：保和丸加减食积较重，脘腹胀满，用枳实导滞丸；食积化热，加黄连清热燥湿止泻；兼脾虚，加白术、扁豆健脾祛湿。（二）久泻1、脾胃虚弱大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增多，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。病机：脾虚失运，清浊不分治法：健脾益气，化湿止泻代表方：参苓白术散加减脾阳虚衰，阴寒内盛，用理中丸温中散寒；久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛，用补中益气汤健脾止泻，升阳举陷。2、肾阳虚衰黎明即泻，便前腹痛肠鸣，便后缓解，完谷不化，腹部喜暖喜按，形寒肢冷，腰膝酸软，舌质淡苔白，脉沉细。病机：命门火衰，脾失温煦治法：温肾健脾，固涩止泻代表方：四神丸加减脐腹冷痛，加附子理中丸温中健脾。年老体衰，久泻不止，脱肛等中气下陷者，加黄芪、党参、白术、升麻益气升阳。泻下滑脱不禁，或虚坐怒责，改用真人养脏汤涩肠止泻。寒热错杂，兼有心烦嘈杂、大便夹有粘冻，改服乌梅丸。肝气乘脾素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，舌淡红，脉弦。病机：肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运治法：抑肝扶脾代表方：痛泻要方加减胸胁脘腹胀满疼痛，嗳气者，加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理气止痛；兼神疲乏力，纳呆，脾虚甚者，加党参、茯苓、扁豆、鸡内金等益气健脾开胃；久泻反复发作加乌梅、焦三楂、甘草酸甘敛肝，收涩止泻。预防调护慎起居、避风寒，调情志。节饮食，宜清淡、富营养、易消化；忌食生冷辛辣肥甘与不洁净、难消化或润滑通便食物。慢性腹泻食疗：薏苡仁、山药、扁豆、莲子、芡实、焦三楂等。急性腹泻给与流食或半流食，严重者禁食补液、补充电解质。鲜牛奶不耐受者改服酸奶；小结泄泻的定义：泄泻是以排便次数增多、粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。泄泻的病因病机：感受外邪、饮食所伤、情志失调、病后体虚及禀赋不足引起脾胃运化功能障碍。病位在脾、胃、大小肠，与肝肾关系密切。脾病湿盛是导致本病的重要病机。泄泻与痢疾、霍乱的鉴别要点。痢疾：腹痛、便脓血、里急后重霍乱：上吐下泻，预后不良。发病急骤，变化迅速，病情凶险，起病时突然腹痛，继而吐泻交作，所吐为不消化食物，气味酸臭；所泻为粪水；或吐下如米泔水。常伴发热、恶寒。或津液耗伤，迅速消瘦，腹中绞痛；或津竭阳衰，面白目陷，汗出肢冷。寒热虚实鉴别要点：实证：病势急骤，脘腹胀痛，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利；虚证：病程较长，腹痛不甚、腹部喜按，口不渴，小便利；寒湿证：粪质清稀，腹痛喜按，完谷不化；湿热证：粪便黄褐，臭秽难闻，泻下急迫，肛门灼热。脾虚证：久泻不愈，倦怠乏力，饮食不慎或劳倦过度即发作。肝郁克脾：反复不愈，情志不遂即复发。肾阳不足：五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷。轻证：饮食如常，脾胃未败，预后良好。重证：不能饮食，形体消瘦，或暴泄无度，或久泄滑脱不禁。治疗原则：运脾化湿暴泻切忌骤用补涩，清热不可过用苦寒；久泻补虚不可纯用甘温，分利不宜太过。泄泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。暴泻1 、寒热内盛：散寒化湿，藿香正气散2 、湿热伤中；清热利湿，葛根芩连汤3 、食滞肠胃：消食导滞，保和丸久泻1 、脾胃虚弱：健脾益气，化湿止泻，参苓白术散肾阳虚衰：温肾健脾，固涩止泻，四神丸肝气乘脾：抑肝扶脾，痛泻要方寒热夹杂，虚实互见：温中清热，扶正祛邪，乌梅丸临证备要一、升阳助中气，风药胜湿邪脾升则健，脾气升发，谷气上升，清阳四布，元气充沛，生机旺盛。脾为湿困，中气下陷，清阳不升，并走于下，发为泄泻。“风能胜湿”：故健脾药常佐以风药。但量大可耗伤脾气。风药：羌活、防风、升麻、柴胡二、治湿不利小便非其治也湿轻者，芳香化之；湿重者，苦温燥之；水湿聚于肠道，大便洞泄不止，惟分利小便。但久泻不可分利小便。芳香化湿：藿香、佩兰、白蔻淡渗除湿：茯苓、薏米、白扁豆苦温燥湿：半夏、厚朴、苍术、草果利水祛湿：猪苓、泽泻、车前子草三、暴泻不可骤涩暴泻须健脾、燥湿、消导、分利；久泻多温补、升提；寒热错杂者，寒热并用，补消兼施。泄泻日久不愈，可用固涩。涩药：椿根皮、秦皮、石榴皮、乌梅、五倍子四、久泻未必纯虚久泻往往寒热夹杂，虚实互见，临床应明辨何者为本，何者为标。标实本虚宜先消后补，再补肾健脾。标实：食积、痰湿、气滞、瘀阻五、先消后补，以通为治慢性泻泄不宜纯用温补，宜先投疏导通利以调理气机，先治标病，使邪有出路，再予健脾和中等法治之。六、补脾不过甘，清热不过苦泻泄多脾伤积湿，甘味虽利于脾，但不利于祛湿，暴泻少用纯甘，多用苦温燥脾、苦寒化湿。泄泻日久，脾气已衰，湿邪不盛，多用甘温悦脾，如黄芪、山药、扁豆、莲子、薏米、芡实。清热燥湿用黄芩、黄连、黄柏，苦寒可败胃，故不宜过用久用。七、泻久宜丸散，药补食疗兼施补脾先开胃，药补不如食补。八、“健脾”与“运脾”酌情而用脾虚宜健，方如参苓白术散、四君子汤类。湿邪困脾，气化遏阻，清浊不分，宜运脾胜湿，用芳香化湿或苦温燥湿等药，如苍术、厚朴、藿香、白豆蔻等。一、感染性腹泻二、吸收不良主要是脂肪吸收不良，其次为糖类、蛋白质吸收不良，粪便为淡黄色，油腻糊样，有恶臭。三、渗透性腹泻口服不宜吸收的多价离子盐或糖类均可引起。四、分泌性腹泻肠毒素、双羟胆酸、羟脂肪酸肿瘤：分泌素、VIP 瘤、低血钙素、结肠绒毛状腺瘤五、渗出性腹泻除各种感染外，肿瘤、各种炎症如局限性肠炎、放射性肠炎、溃结等。六、肠道运动异常运动减弱或停滞可引起细菌过长而发生腹泻。肠道蠕动亢进，减少通过时间，影响吸收而发生腹泻。常见于肠道炎症如阑尾炎、憩室炎等；部分肠梗阻也会反射性蠕动亢进引起腹泻。急性腹泻1 、感染性腹泻2 、急性中毒3 、肠道疾病4 、全身性疾病5 、泻剂和药物6 、功能性腹泻慢性腹泻1 、肠道感染2 、肠道肿瘤3 、小肠吸收不良4 、肠道病变5 、全身性疾病6 、泻剂滥用或药物7 、功能性腹泻* * 感受外邪湿邪寒邪暑热饮食所伤情志失调脾胃虚弱肾阳虚衰传导失司肝气郁结，横逆乘脾忧思伤脾，脾失健运升降失调脾胃功能障碍脾失温煦脾失健运泄泻痊愈伤津耗气痉、厥、闭、脱迁延日久由实转虚慢性泄泻危重之候急性重在化湿佐以分利温化寒湿清化湿热解表清暑消导慢性脾虚健脾肝气乘脾抑肝扶脾肾阳虚衰温肾健脾中气下陷升阳举陷久泄不止，宜固涩