心肺复苏术天铁医院急诊科2008 年统计数字美国每年发生院外心脏停搏人数据推算有166200 人，出院生存率6.4% 。我国流行病学调查结果显示，我国心脏性猝死的发生率为41.84 例/10 万人，以13 亿人口推算，国内SCD 总人数高达54.4 万例/年，居全球之首。在西方发达国家，院外猝死抢救存活率仅为2%-15% 。在我国，仅有1% 。二、心跳骤停的原因（一）心肌收缩力减弱1. 心肌病变、机体内环境的异常变化、过度使用抑制心肌收缩力的药物。2. 急性气道梗阻引起的窒息和严重缺氧。（二）冠脉血流减少：冠状动脉硬化、痉挛和栓塞及低血压。( 三）血流动力学的剧烈改变（四）心律失常心脏骤停的类型1. 室颤：心肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动的状态。2. 心搏完全停止：心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，心电呈等电位。三、心脏骤停对心脑的损伤心脏骤停有效排血能力丧失临床死亡的开始（积极救治或可存活）生物学死亡心脏骤停后对心脑损伤心脏（一）心脏重量占体重0.4 ％，但耗氧量占全身代谢7％-20 ％。心肌由动脉血中摄氧量占动脉血氧含量的71 ％，所以心脏是高耗氧耗能器官。（二）在常温下心肌缺氧缺血8-10 分钟，心肌失去收缩能力。（三）若心跳停止3-4 分钟内恢复，心肌供血改善，心肌张力可以很快完全恢复；8-10 分钟内恢复供血，仍可恢复功能；10 分钟以上恢复心跳，心肌损伤不能完全恢复。心脏骤停后对心脑损伤脑（一）脑血流量高出全身肌肉和其他器官组织18-20 倍，所以脑也是高耗氧器官。（二）正常脑血流为45-66m1 ／min·100g 脑组织，低于8-10m1 ／min·100g 脑组织，导致不可逆性损害，此值为脑衰竭的临界值。（三）缺血缺氧，10-15 秒钟内神经功能丧失，在30 秒钟内内源性葡萄糖就降到正常的25 ％，在1分钟内就会完全消失，5分钟内所有的能量贮备全部耗竭。组织脏器对缺血缺氧的耐受时间大脑细胞耐缺氧时间为4~6 分钟，小脑为10~15 分钟，延髓为20~25 分钟，脊髓为45 分钟，交感神经节60 分钟。心肌和肾小管30 分钟。血液循环停止10 秒钟，大脑因缺氧而丧失意识，2~4 分钟后脑内葡萄糖和糖原储备耗竭，4~5 分钟ATP 耗尽。心脏骤停后，患者将在4~6 分钟内开始发生不可逆的脑损伤，经过数分钟过渡到生物学死亡。时间就是生命！！！启动复苏的紧迫性：心脏骤停后立即实施正确有效的心肺复苏，是避免生物学死亡的关键。复苏开始越早，存活率越高。资料显示：4分钟内开始复苏者约50% 可被救活，4-6 分钟开始复苏者，10% 可以存活，超过6分钟者存活率仅4% ；10 分钟以上开始复苏者，存活的可能性更为减少。四、心脏骤停的判断 准确迅速的判断是及时复苏的前提心脏骤停的判断主要标志：1. 突然意识丧失。2. 大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）辅助标志：1. 呼吸断续、停止或临终呼吸（叹气样呼吸和抽泣样呼吸，这两种呼吸表示呼吸中枢处于深度抑制状态）。2. 瞳孔散大。3. 皮肤粘膜呈死灰色或发绀。判断方法意识：轻拍、呼唤，无反应意识丧失呼吸：视胸廓起伏，感觉呼吸气流动脉搏动：颈动脉、股动脉瞳孔大小，皮肤、口唇紫绀程度听心音，看监护，查心电图（易延误时间）眼、手、耳并用，尽量同步进行于10 秒钟内做出判断注意！！主要标志：1. 突然意识丧失。2. 大动脉搏动消失评价时间不要超过10 秒钟，如果不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。仅有临终呼吸应判为心脏停搏，即应做CPR 。可将其作为心脏停搏的标志。五、心肺复苏的步骤及方法Airway------------------- 气道Breathing--------------- 人工呼吸Circulation-------------- 人工循环Defibrilation------------ 除颤A 开放气道极为重要：1、有研究认为，在CPR 期间，随胸廓按压起伏时的自动通气，可维持接近正常时分钟通气量、PaCO2 和PO2 。前提是气道开放。2 、气道开放使人工呼吸或机械通气成为可能。3 、打开气道时应注意有否气道异物方法1 、仰头抬颏法2 、双手抬颌法（脊椎损伤时,专业人员采用）3 、仰头抬颈法（现基本不采用）4 、人工气道1  仰头抬颏法简单、迅速、有效要点：去枕、仰头、压额、提颏尸体碘油造影证实85% 以上可获得通畅的气道2  双手抬颌法3、仰头抬颈法4  人工气道口咽气道、鼻咽气道、喉罩、气管插管、气管切开B 人工呼吸口对口、口对鼻、口对口鼻、口对通气管道。正常人过度换气后呼出的气体氧含量高达16%-21% ，二氧化碳浓度仅为2% ，该方法可使患者动脉血氧饱和度在90% 以上。避免快速而强力的人工呼吸，成人10-12 次/分，儿童12-20 次/分潮气量足够，应能看到胸廓起伏每次吹气持续时间：>1 秒人工呼吸时，尽可能不停止胸外按压C 人工循环胸外按压：是建立人工循环的主要方法。如操作恰当，则体循环收缩压可达80-100mmHg 。机制：除胸骨下陷挤压心脏外，更重要是改变胸腔正负压，通过虹吸作用增加静脉回心血量及心脏排血量，心泵学说占20% ，胸泵学说占80% 。有效的按压应使大动脉脉搏可被触及，收缩压达到100mmHg, 平均血压超过40mmHg ，颈动脉的血流量达到正常值的25-35% 。胸外按压操作要点体位：仰卧于硬质平面上按压部位：胸骨中下1/3 交界处，简便确定方法为两乳头中间用力方向：垂直向下用力按压成人胸外按压深度为4-5cm ，按压与放松比1:1, 松开后手指不要离开胸壁按压频率100 次/min, 按压与通气比:成人：单人、双人30∶2 儿童、婴儿:单人30∶2  双人15 ：2  按压周期成人:5 个循环(2 分钟)。两次心跳检查之间予5个循环CPR （1个循环指30 次按压和2次人工呼吸）5 个循环CPR 后，检查循环体征(＜10 秒)，无恢复，继续下一循环CPR 电击后(1 次而非3次)立即按压，勿急于检查心跳目的简化教学、提供更长时间不间断按压先按压？先人工呼吸？VF 患者在最初数分钟血氧仍在较高水平，心、脑缺氧因血流受限，而非血中氧含量，人工呼吸可能没有胸外按压重要。在CPR 期间，随胸廓按压起伏时的自动通气，可维持接近正常时分钟通气量；其次胸外按压时的心排出量只有正常的25% ，也减低了维持通气血流比例所需的通气量，因而成人CPR 最初6-12 分钟，并非一定需要正压通气。对于因窒息引起的心脏骤停，或心脏骤停时间较长的人工呼吸与胸外按压可能同等重要。近年来的动物实验及人类临床试验的结果表明，对成人院外心脏骤停患者，目击者只做胸部按压的CPR 与常规CPR( 胸部挤压加通气)相比，其疗效相似，存活率无差别，因此有专家提出人工呼吸是否必要正成为一个重要的热点问题。AHA 于2008 年4月22 日对公众提出了科学建议：未经培训的目击者对心脏骤停患者提供只需动手(只做胸部按压)的CPR ，不必做人工呼吸。复苏有效的判断复苏有效的指征：面色及口唇转红润。瞳孔回缩，对光反射恢复。触摸到颈动脉搏动。自主呼吸逐渐恢复。意识逐渐恢复。胸外按压是现代CPR 最关键的步骤正确的操作是复苏有效的保证  错误的手法影响复苏效果，导致并发症增加按压中常见错误按压位置：偏上、下、左、右按压频率：过快、过慢或不均匀按压方向不垂直按压深度过浅或过深按压冲击过猛按压与放松时间比例失调肘部弯曲过多检查心率搓衣样按压D 除颤电除颤是终止室颤最迅速、有效及公认的方法除颤并非“重启心脏”，而是“打击”心脏，使VF 或其它心脏电活动停止，如果心脏仍有活力，它的正常起搏点或许能正常启动，产生有效地节律。早除颤早期除颤对于救治心搏骤停(SCA) 病人至关重要：①SCA 最常见和最初发生的心律失常是VF( 占81%)  ②电击除颤是终止VF 最有效的方法；③随着时间的推移，除颤成功率迅速下降，1分钟内除颤成功率可达92% ，然后每延迟1分钟复苏成功率降低7%-10% ，超过12 分钟只有2%-5% 。④短时间VF 即可恶化并导致心脏停搏。为争取时间尽早除颤，有学者主张“盲目除颤”，判断为心脏骤停即可实施，不必等心电图证实。除颤能量单相除颤仪：360J 双相除颤仪：150~200J 在电击后不应立即检查心律或脉搏，而应立即胸外按压。因为在除颤成功的几分钟内，心脏会有停搏或过缓，不能有效泵血。在做5个循环的CPR 之后，再检查心律。连续除颤失败，可予静推肾上腺素后再除颤。建议将过去连续3次单相波电除颤改为仅1次双相波电除颤。单相波电除颤同样为360J 的一次除颤。关于拳击除颤距离胸骨中点上方20-3Ocm 处向下垂直拳击过去认为有40J 功率，目前认为只有5-14J 功率。心前区叩击虽可能使有些室性心动过速中止，但也可能使之转为更严重的室扑或VF ，而对VF 和心室停顿无效，且又不具有胸外按压推动血流的作用，故不宜做为心脏复苏抢救的常规措施,只在目击心脏骤停而身边无除颤器时可用。一般仅叩击一次，除非证明一次拳击无效六、药物治疗（一）常用药物1 、肾上腺素:心脏复苏中最为有效,应用最广的经典药物室颤时使细颤转变为粗颤波，有利于电除颤成功但不增加存活率。首剂1.0mg ，每3~5 分钟一次，如无效可以可逐渐增加剂量，或1-3-5 递增给药。高剂量肾上腺素并不改善患者的存活出院率，甚至可能增加心肌功能不全的发生。（二）给药途径1、经静脉给药：中心静脉VS 外周静脉（1）最好应用上肢静脉，不用下肢静脉 （2）应用上肢近心端的大静脉，如肘正中静脉或贵要静脉，不用末梢小静脉（针足够粗） （3）主张弹丸式注射 （4）注射药物后注射生理盐水20 ml ，以促进药物循环 （5）注射药物按压30-60 秒后，再考虑除颤（6）颈外静脉留置针应是不错的选择2、气管内给药3 、经鼻给药4 、经骨途径5 、心内注射心肺复苏流程心肺复苏（CRP ）是一个连贯、系统的急救术，各个环节应紧密结合不间断进行，争分夺秒，及时迅速。2 、胺碘酮：原为抗心绞痛的药物，近年发现具有抗心律失常作用。2005 新指南建议将胺碘酮作为复苏时首选抗心律失常药物。有较好的除颤作用与安慰剂或利多卡因相比，增加短期存活出院率对VF 或血流动力学不稳的VT 患者应用胺碘酮，能持续改善对除颤的反应对除颤、CPR 无反应的VF 或无脉VT ，可静脉使用胺碘酮，首剂300mg ，可以追加150mg 或1-2mg/min 维持。3、碳酸氢钠：过去碳酸氢钠作为CPR 时主要常用药物消除心脏骤停时代谢性酸中毒心脏骤停后10min 以内，主要以呼吸性酸中毒为主，之后才出现代谢性酸中毒，过早输入碳酸氢钠，解离后的CO2 可迅速扩散通过血脑屏障，加重颅内酸中毒，加重脑水肿引起细胞外碱中毒,氧解离曲线左移,氧释放减少宁少勿多，宁酸勿碱* * 一、概述心肺复苏术(CPR) 是针对心脏骤停所采取的一切抢救措施。是一项基本的临床操作技能。心脏骤停发生率逐年上升，发病急骤，病死率高，抢救成功率低。能及时采取正确有效的心肺复苏措施，病人可能得救而存活。3. 心电机械分离：心电图仍有低幅的心室复合波，但心脏并无有效的泵血功能，血压和心音均测不到。心电图为宽而畸形、振幅低的QRS-T 波，频率每分钟20-30 次。心搏极弱心室停顿下压上提新指南指出在病人头颈部有损害时应先考虑采用“托颌法”，以避免脊髓的可能损伤。对于非专业人员托颌法并不比仰头抬颏法更为安全现已基本不用口咽气道气管插管有条件者应尽早进行气管插管建立确切的人工气道并进行有效的通气给氧。球囊—面罩通气是一种有效的人工通气方式1. 首先保证气道开放2. 面罩与面部充分的吻合，减少漏气3. 适当的挤压频率与深度4. 应能看到胸廓起伏两手重叠，手指交叉(扣在一起)离开胸壁，双臂伸直，腕、肘、肩关节呈一直线，以髋关节为直支点，腰部挺直，利用身体重心向下有规律的按压（双手），手掌根部始终紧贴胸壁，胸廓回复不离位。*