心肺复苏新进展心肺复苏的成功率有多大? 口对口人工呼吸有无必要? 先除颤还是先胸外按压? 按压次数究竟有多大影响? 现有一线药物的作用究竟如何? 脑复苏怎么办? 心肺复苏研究内容复苏学又称为心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR) ，是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。心跳骤停的定义心跳骤停的定义，而从不同的临床角度出发，心跳骤停的定义也不完全相同。WHO 规定：发病或受伤后24 小时内心脏停搏，即为心跳骤停。美国AHA 为冠心病患者心跳骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。Cecil 内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。死亡临床死亡标志——呼吸心搏停止特点——可逆生物学死亡标志——脑死亡特点——不可逆临床死亡向生物学死亡发展心肺脑复苏历史回顾古老复苏法：体温是维持人体生命的重要因素：加温法（持续到19 世纪）死亡相当于睡眠状态：唤醒法（持续到20 世纪）溺水是由于吸入水太多：震荡法和倒灌法（18 世纪）荷兰18 世纪抢救方法（1774 ）加温清除吞入或吸入的水刺激法风箱吹气法心肺脑复苏历史回顾现代CPCR: 产生与描述阶段1936 年----- 动物模型的建立（Negovsky ）1956 年----- 电除颤（Zoll ）1958 年----- 口对口人工呼吸（Safar ）1960 年----- 胸外心脏按压（Kouwenhoven ）1966 年----- 定义了CPR （美国科学院）心肺脑复苏历史回顾现代CPCR: 应用阶段（60 年代）广泛采用阶段（70 年代）改良与完善阶段（70 年代末--80 年代初），产生胸泵学说及辅助方法，药物治疗，脑复苏价格与效益评价阶段（近十年）心跳呼吸骤停后的病理生理变化心跳停止组织缺血缺氧组织内腺苷、乳酸、CO2 、H+ 血管阻力心输出量心跳呼吸骤停后的病理生理变化血流停滞氧游离基清除障碍钙离子代谢异常前列腺素产生失衡内皮细胞损伤、血栓形成红细胞变形、血小板、粒细胞凝聚、纤维蛋白原凝聚脑灌注功能丧失再灌注损伤再灌注时的钙离子反常正常时细胞内外的钙离子浓度比是1：10000 ，无氧缺血时，细胞内外的钙离子浓度比变为10 ：1 激活磷脂酶A2 膜磷脂降解，细胞膜完整性破坏产生花生四烯酸等生物活性物质使血小板激活干扰很多酶的功能，破坏内环境稳定游离钙使脑血管痉挛再灌注时的氧反常心跳呼吸骤停后的病理生理变化结果生物膜上酶活性丧失弥漫性脑损伤舒张期心肌张力增加核糖小体变性　蛋白质生物合成障碍ARDS 肾缺血损伤，导致不可逆性肾衰心跳呼吸骤停后的病理生理变化其他再灌注损害因素细胞水肿细胞酸中毒白细胞损害各脏器对无氧缺血的耐受能力大脑-----4-6 分钟小脑-----10-15 分钟延髓-----20-25 分钟心肌和肾小管细胞----30 分钟肝细胞-----1-2 小时肺组织----- 大于2小时无氧缺血时脑细胞损伤的进程脑循环中断：10 秒——脑氧储备耗尽20-30 秒——脑电活动消失4 分钟——脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5 分钟——脑内ATP 枯竭，能量代谢完全停止4-6 分钟——脑神经元发生不可逆的病理改变6 小时——脑组织均匀性溶解心肺复苏术心跳骤停的常见病因心跳骤停的心电图分型心室颤动在临床一般死亡中占30% ，在猝死中占90% 。此时心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图上QRS 波群与T波均不能辨别，代之以连续的不定形心室颤动波。心脏电机械分离常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、振幅较低的QRS 波群，频率多在30 次/分以下。心室停搏（伴或不伴心房静止）心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。气道阻塞的常见病因呼吸道阻塞系指呼吸器官（口、鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管和肺泡）的任何部发生阻塞或狭窄，阻碍气体交换，或呼吸道邻近器官病变引起的呼吸道阻塞，以至发生阻塞性呼吸困难的总称。最常见的完全性气道阻塞原因为舌后坠。气道阻塞的另一常见原因为上呼吸道有异物存在。外源性异物如经口误入的如鱼骨、豆果、金属类等；内源性异物如牙齿、血液、脓液、呕吐物等。气道阻塞的常见病因急性炎症急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气管支气管炎。特殊感染性肉芽肿喉部、气管内结核、梅毒、麻风真菌和硬结病等可发生肉芽肿和/或继发感染，也可发生瘢痕收缩使管腔狭窄。肿瘤外伤与创伤各种咽喉疾病引起的声带瘫痪。BLS 与ALS 概述Ⅰ期：基础生命支持（BLS ）:A 、气道控制（Airway control ）:主要措施有仰头抬颌，清除异物及分泌物，气管插管，环甲膜切开，气管切开。B 、呼吸支持：（Breathing support ）口对口（鼻）人工呼吸、氧气面罩、人工气道给氧、呼吸机治的应用。C 、循环支持：（Circulation support ）胸外心脏按压、开胸心脏按压。Ⅱ期：高级生命支持（ALS ）D 、药物与液体（drug and fluid) .E 、心电监测（Electrocardingraphy ）.F 、除颤（Fibrllation treatment ）.Ⅲ期：长期生命支持(PLS):G 、估计可救治性（Gouging ）.H 、意识的恢复（Human mentation ）I 、加强监护（Intensive care ） 基础生命支持—BLS 非医务人员亦可实施，开始的时间越早越好目前国际上普遍采用的ＢＬＳ手法是根据１９８０年日内瓦国际会议决定的，由美国心脏病学会经历次国际心肺复苏会议不断改进完善所颁布的标准2005 第二次国际心肺复苏会议仍然推荐ＢＬＳ按照英文字母Ａ、Ｂ、Ｃ、的顺序进行：A- 气道(Airway) ；Ｂ－呼吸支持(Breathing) ；Ｃ－循环支持(Circulation) 。高级生命支持---ALS BLS 的主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供，使其不至发展为不可逆损伤。ALS 则是通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。2000 年VS 2005 年国际心肺复苏指南建立在循证医学基础上的心肺复苏指南寻找证据质量评价研究水平推荐等级研究成果质量评价随机对照研究前瞻性非随机研究回顾性非随机研究个案报道动物实验推荐等级I 级：优秀，效果确实可靠IIa: 良好，可以接受，有效IIb: 一般，可以接受，可能有效III: 不能接受，可能有害不能确定级别，处于研究阶段2000 与2005 年指南主要变化气道建立电除颤复苏用药心肌保护脑复苏2005 年指南主要变化除颤的剂量与次数气管插管位置的判定及其附加装置血管加压素的使用抗心律失常药物的选择复苏后干预措施体温血糖血压CO2 The ABC’s of CPR A: Airway B: Breathing C: Circulation 问题口对口通气在急救中能否普及？口对口通气真的有效吗？口对口通气情况调查大多数院前急救人员不愿对陌生人作口对口人工通气。Ornato JP et al 1990 45% 医生和80% 护士不愿对陌生人作口对口通气。Brenner BE et al 1993 85% 其他人员不愿对陌生人作口对口通气。Locke CJ et al 1995 CPR 前12 分钟内，口对口通气是不必要的ICCM: Tang W et al: Am J Respir Crit Care Med, 1994 Noc M et al: Chest, 1995 Johns Hopkins: Chandra NC et al: Circulation, 1994 U of Arizona: Berg RA et al: Circulation, 1993 Berg RA ea al: Ann Emerg Med, 1995 Rats, dogs,and pigs are not humans! -Dr.Peter safar 人体资料No. ROSC% Survival% CC only 241 40.2 14.6 CC+V 279 34.1 10.4 Hallstrom AP et al: N Engl J Med 2000;342:1546 新指南2000 年: 双人5 : 1 单人15 :2 2005 年: 30 : 2 对心源性原因,可只做胸外按压气管内插管可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸，故应及早进行。插管前应先检查气囊有无破裂漏气。管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧。开始时可予以纯氧，自主呼吸心跳恢复后可根据动脉血气分析结果进行调节，一般氧浓度控制在50% 左右对病人来说是安全的。 阻塞食管通气管（EOA) 阻塞食管通气法具有操作简单，迅速( 仅需5秒钟，而气管插管需30 秒钟)；成功率高(达90% ，气管插管为50%) ；在声带看不见时或有呕吐物时可操作；在颈椎损伤时也可使用等优点。主要适用于牙关松弛，昏迷或呼吸停止而又不能或不允许行气管插管的病人，或没有经过气管插管训练的人采用。由于食管已被阻塞，在行正压通气时可防止胃液返流和减少胃充气。 阻塞食管通气管（EOA) 优点：操作简单，迅速（5秒，气管插管30 分钟）成功率高（90% ，气管插管50% ）在声带看不见或呕吐时仍可操作有颈椎损伤时依然可用禁忌症：食道疾病、清醒病人、儿童、身高<120cm 之成人EOA 与气管插管合并症EOA 气管插管食道裂伤气道损伤食管或胃破裂气道破裂上呼吸道前移插入右支气管误入气道误入食管操作延迟操作延迟机械通气机械通气适应症呼吸机类型选择参数调节气道管理机械通气并发症胸外心脏按压按压部位按压频率按压深度辅助措施并发症胸外心脏按压注意事项胸外心脏按压如操作不标准，常会导致并发症的发生。按压部位不正确。抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到4-5 公分。冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折。基本理论心泵学说胸泵学说CPR 辅助方法与标准CPR 相比优缺点由于胸泵理论的提出，很多研究者做了很多有关增加胸腔压力的试验，以增加心排血量，改善冠状动脉和脑的血液供应。临床上研究的比较多的有充气背心和充气腹带在CPR 时的应用，以及间歇腹部按压和抗休克裤等。胸外心脏按压辅助措施腹带同步按压与通气间歇胸腹按压同步胸腹按压抗休克库同步胸腹按压与通气高频心脏按压气带胸外按压与同步通气气带胸外按压与同步通气加腹带间歇腹部按压(IAC--CPR) 临床研究: 可以升高平均动脉压和动静脉压差可以使冠状动脉血流增加一倍目前未发现其对预后的影响副作用: 有争议,大多数认为不比传统CPR 效果好肝破裂、误吸前途：如能证明可改善预后，可作为BLS 的方法与周围血管活