neonatal jaundice 本课目的鉴别生理性、病理性黄疸诊断新生儿高胆红素血症常见病因及特点治疗目的，有哪些方法生理性黄疸 physiological jaundice 指单纯由于新生儿胆红素代谢特点所致的无临床症状的黄疸。新生儿胆红素代谢特点胆红素生成增加肝细胞摄取胆红素能力低下肝细胞对胆红素的结合力不足肝细胞对胆红素排泄障碍肠肝循环的特殊性临床特点足月儿：生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，血胆红素＜12.9mg/dl) ，7～10 天消退。早产儿：3～5天出现，黄疸较重，血胆红素＜15mg/dl) ，消退也慢，可延长至2～4周。病理性黄疸生后24 小时内出现黄疸，胆红素＞6mg/dl 足月儿胆红素＞12.9mg/dl, 早产儿＞15mg/dl. 血清结合胆红素＞2mg/dl 胆红素每天上升＞5mg/dl 黄疸持续时间长，＞2～4周，或进行性加重，或退而复现。分类（一）按发病机理分为: 胆红素产生增多代谢障碍（摄取、结合）排泄障碍分类（二）按总胆红素及结合胆红素增高程度分为：高结合胆红素血症高未结合胆红素血症（高胆）新生儿黄疸生理性病理性高结合高未结合胆红素胆红素血症血症高胆诊断标准足月儿血清胆红素＞220.6μmol/L  （12.9mg/dl ）早产儿血清胆红素＞256.5μmol/L  （15mg/dl ）鉴别病因依据：病史黄疸出现时间、伴随表现体检辅助检查黄疸出现时间、伴随表现24h 内：Rh 、ABO 溶血病，宫内感染2 ～3d ：生理性；重而持续不退病理性4 ～5d 出现或加深：感染、胎粪排泄延迟消退延迟或持续加深：母乳性、感染性尿黄、便白：胆道梗阻、肝炎体检结合胆红素↑，呈暗绿色或阴黄未结合胆红素↑，呈桔黄色或金黄色有无贫血、肝脾大、水肿胆红素脑病bilirubin-encephalopathy （核黄疸kernicterus ）概述未结合胆红素重度升高时，游离胆红素浸润脑组织引起损害。易侵犯基底核。高危因素胆红素浓度血脑屏障成熟度缺氧、酸中毒低血糖、低体温、感染临床分期警告期痉挛期恢复期后遗症期后遗症：四联症手足徐动症眼球运动障碍听觉障碍牙釉质发育不全高胆红素血症临床常见的病因新生儿溶血病hemolytic disease of the newborn 发生机理 母婴血型不合→胎儿RBC 经胎盘入母体→母血型抗体再入胎儿循环→RBC 破坏。 Rh 、RBC 系统最常见。 Rh 血型不合组合母Rh (-) 、子Rh (+)  母Rh(+) ，由抗E、抗C引起第一胎少发ABO 血型不合母O型、子A、B型A －B、B－A组合可发生于第一胎临床表现胎儿水肿黄疸贫血，可致晚期贫血肝脾大核黄疸Rh 与ABO 溶血病的比较频率苍白水肿黄疸肝脾大第1胎受累贫血直接coombs’母乳性黄疸breast milk jaundice 母乳性黄疸分型 早发型  迟发型  黄疸出现时间生后3～4天生后6～8天  黄疸高峰时间生后5～7天生后2～3周  黄疸消退时间2 ～3周6 ～12 周  病因尚未明确，可能与胆红素的肠肝循环增加有关。诊断目前尚无实验室检测手段赖以确诊，可先排除其他引起黄疸的原因。预后以往认为良好，但有报道可引起神经系统损害。围产因素病理分娩围产期缺氧催产素妊高症高危儿临床表现黄疸2～3天出现，5～6天高峰，中等程度。诊断注意询问病史感染因素依病因不同黄疸出现时间不同，宫内感染黄疸出现早，生后感染略晚，伴随感染的各种表现。高胆的治疗目的:防止发生核黄疸治疗方法光疗phototherapy 原理：光分异构作用方法：单、双面蓝光灯，持续或间歇光疗光疗指征：任何原因的高未结合胆红素血症胆红素达指标有核黄疸高危因素放宽指征换血前后 光疗注意事项及副作用眼、生殖器的保护温度、湿度、水分可出现发热、腹泻、皮疹，可逆换血疗法-- 指征确诊溶血病，出生时脐血Hb ＜120/L ，伴水肿、肝脾大、心衰血清胆红素重度升高有早期核黄疸症状者，不论胆红素高低早产儿前一胎病情严重者，放宽指征药物疗法 （一）酶诱导剂苯巴比妥尼可刹米（二）减少游离胆红素白蛋白：1g/kg ，或血浆，25ml/ 次，可给1～2次。（三）抑制溶血静脉用丙种球蛋白：阻断Fc 受体来抑制溶血，1g/kg ，6～8小时内持续静滴。母乳性黄疸处理早发型：频繁喂乳，监测胆红素，达指征光疗迟发型：胆红素＞15mg/dl 停母乳；＞20mg/dl 光疗新生儿败血症neonatal septicemia 定义细菌侵入血循环中生长繁殖，产生毒素造成的全身性感染。出生体重越轻，发病率越高，存在地区差异。病原菌病原菌变迁，因地区和年代而异。以葡萄球菌最常见，其次为大肠杆菌等G－杆菌。近几年条件致病菌感染日渐增多。感染途径产前感染：羊水穿刺、宫内输血等产时感染：胎膜早破、消毒不严、产后感染：最常见，尤其金葡菌产后感染：途径：脐、口腔、乳腺、皮肤、粘膜、呼吸道、消化道。医源性：雾化、吸痰、暖箱、呼吸器、各种导管、插管。发病机制皮肤粘膜屏障血脑屏障淋巴结、补体、中性粒细胞功能sIgA↓, 呼吸道、消化道易感染临床表现早发型：＜7d ，常为围产因素引起。以大肠杆菌多见。晚发型：＞7d ，多为生后感染因素，以金葡菌及绿脓杆菌多见。临床表现-- 无特异性一般感染中毒症状不吃、不哭、不动；面色欠佳，精神萎靡，嗜睡体温异常(发热多见于足月儿，早产、体弱儿常体温不升）特殊表现黄疸，突然加重、消退延迟、退而复现肝脾大出血倾向休克征象中毒性肠麻痹，脑膜炎实验室检查血培养：双份血，要在用药前取血。若有胃肠穿孔、羊水发臭、感染性头颅血肿者，宜作厌氧菌培养。实验室检查血直接涂片找菌：取血离心取WBC 层，涂片革兰染色后找菌检测细菌抗原：检测血、尿、CSF 其他部位的培养和涂片其他检查外周血WBC ：WBC ＜5000/ mm3 100 个中性粒细胞中杆状核≥20 个中性粒细胞内见中毒颗粒其他检查CRP ：≥15μg/ml ，或++ ～+++ 。ESR ：＞15mm/hr  诊断标准确诊：具一定临床表现+ 双份血培养为同一菌，或一次培养(＋)，但非暴露病灶分离或涂片为同一菌。白细胞层涂片找到细菌。血培养一次（＋），病原菌为非条件致病菌。如为表葡等条件致病菌，有血管插管史。诊断标准临床诊断：具备临床表现，WBC 总数＜5000/mm3 或3d 后＞20000/mm3 ，或杆状核WBC ≥20 ％中性粒细胞总数具备阳性病史及临床表现，CRP↑↑，而无其他感染性疾患治疗抗菌疗法病原不明：选2种，青霉素族+氨基糖甙类葡萄球菌：耐酶青霉素、万古霉素G －杆菌：氨基糖甙类，或三代头孢明确病原后停1种，或依临床疗效。疗程7～14 天，iv 治疗支持疗法-- 非常重要补液、纠酸及电解质紊乱纠正休克其他疗法静脉免疫球蛋白：尤早产儿光疗换血药物* 新生儿黄疸新生儿黄疸生理性病理性Rh 不常见显著较常见重度显著很少显著阳性ABO 常见轻常见轻—中度较轻约半数轻改良法阳性* * * * *