新生儿黄疸 Neonatal Jaundice 定义胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸并发症-胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有后遗症: 病理表现发生机理临床分期影像学改变病理表现整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关UCB 对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB 影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑发生机理游离胆红素梯度UCB 浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸; 血-脑屏障的功能状态UCB 为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过血-脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响“屏障开放”时，UCB （与白蛋白联结的也可）进入脑组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天; 胆红素的细胞毒性神经元的易感性临床分期多于生后4～7天出现症状持续时间表现分期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症后遗症期2周吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复恢复期12 ～48 小时抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋痉挛期12 ～24 小时嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低警告期定义胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗光照疗法（光疗）是降低血清UCB 简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用药物治疗换血疗法（见新生儿溶血病）其他治疗防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等光疗原理UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出; 波长425 ～475nm 的蓝光和波长510 ～530nm 的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效; 光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清UCB 正常; 6 版第* 6 版第  目录定义胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗定义胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。成人血清总胆红素含量<1 mg/dl ，当> 2 mg/dl 时，临床上出现黄疸。新生儿血中胆红素>5 ～7mg/dl 可出现肉眼可见的黄疸；50% ～60% 的足月儿和80% 的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。定义胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗正常胆红素代谢特点胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；胆红素的肠肝循环。胆红素正常代谢示意图白蛋白白蛋白胆红素的来源（成人vs 新生儿）成人每日生成胆红素3.8mg/kg  新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg 原因胎儿血氧分压↓→红细胞数量↑; 出生后血氧分压↑→过多红细胞破坏红细胞寿命↓血红蛋白分解速度↑旁路胆红素生成↑胆绿素还原酶胆红素衰老红细胞血红蛋白（80% ）骨髓中红细胞前体肝脏和其他组织中的含血红素蛋白血红素血红素加氧酶胆绿素网状内皮细胞肝、脾、骨髓联结的胆红素（UCB- 白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过新生儿联结的胆红素量少原因早产儿胎龄越小→白蛋白含量越低→联结胆红素的量越少刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结胆红素的运输（成人vs 新生儿）胆红素-白蛋白复合物（UCB- 白蛋白）或称联结胆红素血循环中+白蛋白游离胆红素或称未结合胆红素（UCB ）肝血窦新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT 含量↓, 活性↓出生时肝细胞将CB 排泄到肠道的能力暂时↓，早产儿更明显胆红素的摄取、结合和排泄（成人vs 新生儿）CB 水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过胆红素-白蛋白复合物（UCB ）Disse 间隙-白蛋白肝血窦肝细胞摄取胆红素-载体蛋白Y/Z 肝细胞+ Y 、Z蛋白光面内质网UDPGT 胆汁肠道胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB ）肠道内CB 被还原成尿胆原80% ～90% 粪便排出10% ～20% 结肠吸收→肠肝循环→肾脏排泄新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内具有β- 葡萄糖醛酸苷酶，将CB 转变成UCB 肠道内缺乏细菌→UCB 产生和吸收↑如胎粪排泄延迟，胆红素吸收↑胆红素的肠肝循环（成人vs 新生儿）门静脉肠肝循环CB 肝细菌还原胆汁肾尿胆原粪便排出肠道胆红素生成过多;  联结的胆红素量少; 肝细胞处理胆红素能力差;  新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加;  ※饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重; 新生儿胆红素代谢特点定义胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸分类> 221  >257 （高）＜221 ＜257 血清胆红素μmol/L 相应表现良好一般情况足月儿早产儿足月儿早产儿黄疸病因复杂新生儿胆红素代谢特点原因＞34μmol/L （2mg/dl ）血清结合胆红素>85μmol/L （5mg/dl ）＜85μmol/L （5mg/dl ）每日胆红素升高>12.9  >15 ＜12.9  ＜15 mg/dl >2 周>4 周（长）≤2 周≤4 周持续时间黄疸退而复现5～7天7 ～9天消退时间4～5天5 ～7天高峰时间生后24 小时内（早）2～3天3 ～5天出现时间病理性黄疸生理性黄疸特点（快）病理性黄疸分类胆红素生成过多肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下胆汁排泄障碍※临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致胆红素生成过多红细胞增多症静脉血红细胞＞6×1012/L ，血红蛋白>220g/L ，红细胞压积＞65% 母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及IDM 等血管外溶血较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血同族免疫性溶血血型不合如ABO 或Rh 血型不合等胆红素生成过多感染以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见肠肝循环增加先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等→胎粪排泄延迟→胆红素吸收↑母乳性黄疸母乳喂养儿,黄疸于生后3～8天出现，1～3周达高峰，6～12 周消退，停喂母乳3～5天，黄疸明显减轻或消退，可能与母乳中的β- 葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使肠道内UCB 生成↑胆红素生成过多血红蛋白病α地中海贫血，血红蛋白F-Poole 和血红蛋白Hasharon 等; 血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血红细胞膜异常G-6-PD 、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E 缺乏和低锌血症等→红细胞膜异常→红细胞破坏↑肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下缺氧窒息和心力衰竭等→UDPGT 活性受抑制Crigler-Najjar 综合征(先天性UDPGT 缺乏) Ⅰ型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活Ⅱ型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效Gilbert 综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症) 常染色体显性遗传肝细胞摄取胆红素功能障碍黄疸较轻，伴UDPGT 活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效,预后良好肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下Lucey-Driscoll 综合征(家族性暂时性新生儿黄疸) 妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT 活性有家族史，新生儿早期黄疸重，2～3周自然消退; 药物磺胺、水杨酸盐、VitK3 、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点; 其他先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟; 胆汁排泄障碍新生儿肝炎多由病毒引起的宫内感染; 乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB 病毒等常见; 先天性代谢缺陷病α1- 抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病Ⅳ型及脂质累积病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等有肝细胞损害; Dubin-Johnson 综合征( 先天性非溶血性结合胆红素增高症) 肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致;  胆汁排泄障碍胆管阻塞先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿→肝内或肝外胆管阻塞→结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因; 胆汁粘稠综合征→胆汁淤积在小胆管中→结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病; 肝和胆道的肿瘤→压迫胆管造成阻塞; ※肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高定义胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗询问病史体格检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查询问病史母亲孕期病史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症生理黄疸期已过,黄疸持续加深感染、胎粪排出延迟4～5天生理性黄疸2～3天Rh 或ABO 溶血病、宫内感染24 小时内可能的情况时间体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度152.2±29.1 （8.9±1.7 ）躯干上半部> 256.5 （15 ）手、足256.5±29.1 （15±1.7 ）臂及膝关节以下201.8±30.8 （11.8±1.8 ）躯干下半部及大腿100.9±5.1 （5.9±0.3 ）面、颈部血清胆红素μmol/L （mg/dl ）黄疸部位黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色→未结合胆红素为主的黄疸; 夹有暗绿色→有结合胆红素的升高。确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。实验室检查一般实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO 和Rh 系统）红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据肝功能检查总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原诊断步骤正常或降低总胆红素红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC 窒息、感染、头颅血肿、IDM 幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll 综合征、Grigler-Najiar 综合征、Gilbert 综合征甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血母胎输血、SGA LGA 、脐带延迟结扎细菌或TORCH 感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁、α1- 抗胰蛋白酶缺乏足月儿＞12.9mg/dl ，早产儿＞15mg/dl 或每日上升＞5mg/dl 改良Coombs 试验黄疸升高RBC 压积正常升高直接胆红素阴性阳性RBC 形态、网织RBC  正常异常足月儿＜12.9mg/dl ，早产儿＜15mg/dl 或每日升高＜5mg/dl Rh 、ABO 及其他血型不合病理性黄疸生理性黄疸组织和影像学检查影像学检查B 超计算机断层摄影（CT ）核同位素扫描肝活组织检查6 版第* * *