新生儿溶血病 Hemolytic Disease of Newborn 产前治疗酶诱导剂孕妇于预产期前1～2周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿UDPGT 产生增加，减轻新生儿黄疸提前分娩既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh 阴性孕妇本次妊娠Rh 抗体效价逐渐升至1:32 或1:64 以上用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水L/S ＞2，提示胎肺已成熟光疗降低血清未结合胆红素简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用※见新生儿黄疸药物治疗白蛋白纠正代谢性酸中毒肝酶诱导剂静脉用免疫球蛋白※见新生儿黄疸换血疗法作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。6 版第* 6 版第  目录定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗预防有报道:  HDN 均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血; 胆红素脑病为HDN 最严重的并发症; 0.1% MN 溶血病14.6% Rh 溶血病85.3% ABO 溶血病占新生儿溶血比例新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN ）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已发现的人类26 个血型系统中，以ABO 血型不合最常见，Rh 血型不合较少见; 定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗预防胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgG ）。此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血。ABO 溶血病的病因和发病机制ABO 血型的遗传有A基因者称A型，有B基因者称B型，同时有A、B二个基因者称AB 型，有H基因而无A、B基因为O型假如母“O”型，父“A”型（纯合子或杂合子）母基因型OO AO A 父基因型AA 子基因型子血型AO OO 母基因型OO 父基因型AO A O 或或ABO 血型抗体正常情况下，红细胞上缺乏A或B抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗A抗体或抗B抗体为天然抗体，以IgM 为主，实质是由于机体与广泛存在的类ABO 物质接触产生。如果由于输血、怀孕或类ABO 物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG ，特别是O型母亲。无AB AB 抗A抗体BB BO B 抗B抗体AA AO A 抗A抗体和抗B抗体OO O 血浆中可以存在的抗体基因型血型ABO 血型与抗体ABO 溶血病可发生在怀孕第一胎自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。O 型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B (IgG) 效价较高。怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。ABO 血型不合中约1/5 发病血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体。胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。Rh 溶血病的病因和发病机制Rh 基因编码Rh 抗原的两个基因是RHD 和RHCE; Rh 基因系统的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五种，不存在d基因; RHD 基因编码D抗原，RHCE 基因的编码产物为C/c 和E/e ，C和E一起遗传，排列为DCE ；无d抗原; d 表示D阴性表现型; RHD 和RHCE 基因编码的单倍型中最常见的有8种形式：Dce 、dce ，DCe 、dCe 、DcE 、dcE 、DCE 和dCE 。Rh 溶血病红细胞缺乏D抗原称为Rh 阴性，具有D抗原称为Rh 阳性，中国人绝大多数为Rh 阳性。母亲Rh 阴性(无D抗原)，若胎儿Rh 阳性可发生Rh 溶血病。母亲Rh 阳性(有D抗原)，但缺乏Rh 系统其他抗原如E 等，若胎儿有该抗原也可发生Rh 溶血病。RhD 溶血病最常见其抗原性强弱依次为D＞E＞C＞c＞e。RhD 溶血病最常见，其次为RhE ，Rhe 溶血病罕见。Rh 溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无Rh 血型物质产生大量IgG 抗体母血循环产生少量IgG 抗体产生IgM 抗体Rh 阴性母血胎儿红细胞溶血少量胎儿血0.05 ～0.1ml 胎儿Rh 血型同上胎胎儿已娩出Rh 阳性胎儿血>0.5 ～1ml 几天内孕期再次妊娠以后经过8～9周首次妊娠末期或胎盘剥离初发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第二胎溶血胎盘Rh 溶血病发生在第一胎的情况Rh 阴性母亲既往输过Rh 阳性血。Rh 阴性母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是由于Rh 阴性孕妇的母亲为Rh 阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。RhD 血型不合者约1/20 发病母亲对胎儿红细胞Rh 抗原的敏感性不同。定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗预防病理生理◆Rh 溶血◆ABO 溶血胎儿红细胞溶血重心力衰竭髓外造血↑肝脾肿大胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿血中胆红素↑新生儿黄疸母亲肝脏胎盘娩出时黄疸不明显新生儿处理胆红素↓血清UCB 过高胆红素脑病血脑屏障胎儿红细胞溶血轻定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗预防临床表现较重，严重者甚至死胎较轻临床表现可发生，持续至生后3～6周很少发生晚期贫血大多数更严重不一定下一胎情况24 小时内出现并迅速加重生后第2～3天出现黄疸可有严重贫血或伴心力衰竭轻贫血多有不同程度的肝脾增大很少发生肝脾大一般发生在第二胎；第一胎也可发病第一胎可发病（约半数）发生胎次母缺少任一Rh 抗原胎儿却具有该Rh 抗原主要发生在母O型胎儿A型或B型发生的母子血型不常见常见发生频率Rh 溶血病ABO 溶血病临床特点定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗预防实验室检查血型检查母子ABO 和Rh 血型溶血检查溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白<145g/L 可诊断为贫血; 网织红细胞增高（第一天>6% ）; 血涂片有核红细胞增多（>10/100 个白细胞）; 血清总胆红素和未结合胆红素明显增加; 致敏红细胞和血型抗体测定实验室检查红细胞凝聚为阳性红细胞凝聚为阳性红细胞凝聚为阳性结果判定在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合方法估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验测定患儿血清中来自母体的血型抗体游离抗体试验检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验Rh 和ABO 溶血病一般均为阳性测定患儿红细胞上结合的血型抗体抗体释放试验红细胞已致敏，为确诊实验Rh 溶血病阳性率高而ABO 溶血病低测定患儿红细胞上结合的血型抗体改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs 试验) 意义目的试验名称定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗预防产前诊断既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史孕妇及其丈夫均应进行ABO 和Rh 血型检查。Rh 血型不合者孕妇在妊娠16 周时应检测血中Rh 血型抗体，以后每2～4 周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh 溶血病。28 周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。B 超胎儿水肿生后诊断母子血型不合新生儿早期出现黄疸血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据Rh 溶血病：改良Coombs （+）ABO 溶血病：改良Coombs （+）改良Coombs （-）需做抗体释放试验（+）鉴别诊断先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿。无病理性黄疸和肝脾大。新生儿贫血双胞胎的胎-胎间输血，或胎-母间输血可引起。无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。生理性黄疸ABO 溶血病可仅表现为黄疸，易混淆。血型不合及溶血三项试验可鉴别。定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗预防胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症早产儿更易发生多于生后4～7天出现症状临床上分4期※见新生儿黄疸并发症定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗预防治疗产前治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩新生儿治疗光疗药物治疗换血疗法其他治疗产前治疗血浆置换目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血Rh 抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿Hb ＜80g/L ，肺尚未成熟者6 版第*