猩红热南京市第二医院赵红概述概述猩红热是由A组乙型（β型）溶血性链球菌引起的一种急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性猩红色皮疹和疹后脱屑。少数病人病后可出现变态反应性心、肾、关节并发症。简史简史古代中医将猩红热描述为阳毒、斑、疾疹、痧症等。清代雍正年间，叶天士（1723 年）描述的“烂喉痧”流行、清代乾隆年间余师愚（1768 年）描述的“疾疹”、1801 年陈耕道在《疾痧草》中描述的“疾痧”、金德鉴在《烂喉痧辑要》中记载的“烂喉丹痧”，均为猩红热流行时典型症状的描述。在国外，1675 年Sydenhem 首次对该病做了详细描述，定名为猩红热。国内译名中，早期译为红热症、疹子热症，1881 年孔庆高译为玫瑰红症。1909 年丁福保从日文译为猩红热。病原学病原学链球菌广泛分布于自然界。健康人的鼻咽部、皮肤、粪便以及动物的粪便中常可检出此菌，是人的主要致病菌之一，可以引起猩红热、急性咽峡炎、丹毒、肺炎、心内膜炎、各种化脓性感染以及感染后变态反应性疾病。病原学分类：1. 最初根据链球菌的溶血情况分为溶血性、草绿色、非溶血性链球菌2. 此后根据链球菌在含有绵羊红细胞的培养碟上溶血情况分为三型（甲、乙、丙型）3. 根据链球菌生长时不同的要求（温度、CO2 、营养成分等）以及不同的生化反应（如各种发酵反应），分为21 个不同的种（化脓、类马、肺炎、血、粪链球菌…）病原学4. 血清学分类法根据链球菌细胞壁上多糖类“G”抗原的不同，分为A、B、C、D、E…18 个不同的组。又根据细胞壁上表面抗原蛋白成分的不同，每组又可分为若干不同的血清型。A组是猩红热的主要病原体。如A组又可依其表面抗原蛋白M分为80 个血清型。M蛋白对中性粒细胞和血小板均具免疫毒性作用，M蛋白和细菌荚膜都有抗吞噬作用，近年证明链球菌产生的脂壁酸对生物膜有高度亲和力，因而可使链球菌粘附于人的上皮细胞。病原学本病的病原为A组乙型（β型）溶血性链球菌。呈球形或椭圆形，直径0.6 ～1.0μm ，链状排列，革兰染色阳性。培养早期多数菌株有荚膜，晚期被分解消失。无鞭毛无芽胞，但有菌毛样结构。病原学（一）毒素和酶：乙型溶血性链球菌的致病性在于所分泌的各种酶及其毒素。1. 红疹毒素也称猩红热毒素、致热外毒素，致发热和猩红热样皮疹2. 溶血素有溶解红细胞、杀伤白细胞以及毒害心脏的作用3. 链激酶（溶纤维蛋白酶）4. 透明质酸酶（扩散因子）病原学5. 链道酶（DNA 酶）6. 烟酰胺腺嘌呤二核苷酸酶7. 神经氨酸酶8. 血清混浊因子9. 蛋白酶病原学（二）抵抗力乙型溶血性链球菌在体外的生命力较强，但对热及干燥的抵抗力较弱，60℃30min 即被杀死，对青霉素敏感，极少有耐药性，对四环素、磺胺、氯霉素等耐药逐年上升。但在痰及脓液中可生存数周。流行病学流行病学（一）传染源主要是猩红热病人和咽部乙型溶血性链球菌带菌者。其他乙型溶血性链球菌感染性疾病如扁桃体炎、咽峡炎、中耳炎、丹毒等也可作为传染源，但传染性远不如猩红热。猩红热自发病前1日至出疹期传染性最强，恢复期传染性消失。流行病学（二）传播途径主要经空气飞沫传播。病人的咽、鼻部和唾液中的细菌，通过谈话、咳嗽和喷嚏等方式传染易感者。由被污染的食物、食具、书籍等间接传播较少。偶见细菌侵入创伤的皮肤、产道引起：“外科型”及“产科型”猩红热。流行病学（三）人群易感性普遍易感。感染后人体可产生两种免疫力。1. 抗菌免疫力产生缓慢，较弱，持续时间短暂，具有型特意性。因A组乙型（β型）溶血性链球菌中各型M蛋白的抗原性不同，产生不同的抗体，故只对同型菌株具有免疫力，遇有其他型别菌株，仍可反复感染，可致咽峡炎和扁桃体炎。流行病学2. 抗毒免疫力产生较快，较强，而且持久，主要由红疹毒素刺激机体产生抗毒抗体。以往认为不同型链球菌所产生的红疹毒素是相同的，因此认为猩红热很少再患。近年来证明，引起猩红热征候的红疹毒素有5种不同的血清型，相互无交叉免疫，故患猩红热后再感染不同型红疹毒素的毒株，仍可再患猩红热；另外近年来猩红热轻型病例增多，这与早期应用抗生素有关，可使人体免疫力产生不足，这也是猩红热复发和再感染增多的原因之一。流行病学（四）流行特征1. 流行地区多流行于温带，热带和寒带较少见。我国北方地区南方较少。近年来福州、两广地区等也见流行报导，似乎本病流行区域有南移趋势。2. 季节全年均可发生，但以冬春季多见。3. 年龄5 ～15 岁好发。1岁以下，50 岁以上少见。流行病学4. 流行菌型和病情变迁据近年来流行病学调查表明，不同年代，不同地区流行菌型不尽相同，病情有日趋缓和的倾向，轻型病例增多，中毒型少见，病死率显著下降。轻症化原因：①敏感的抗生素广泛应用及长时间外界环境作用下，引起链球菌变异；②早期应用抗生素致使链球菌很快被抑制或杀灭，控制了症状进一步加重。发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖（一）发病机制菌血症飞沫发热A 组乙型链球菌咽血 粘膜充血毒血症舌杨莓舌扁桃体肿大毛细血管扩张、充血皮疹咽峡炎发病机制与病理解剖（二）病理解剖病原体侵入人体后，主要产生三种病变1 ．感染性（化脓性）病变A 组乙型（β型）溶血性链球菌借助脂壁酸粘附于人的粘膜上皮细胞，进入组织引起炎症，通过M蛋白保护细菌不被吞噬，在透明质酸酶、链激酶及溶血素作用下，使炎症扩散和引起组织坏死。细菌由咽峡部侵入，引起咽峡部、扁桃体炎症，并由局部蔓延或经淋巴管侵入临近组织、器官而扩散，引起扁桃体周围脓肿、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颈淋巴结炎、蜂窝组织炎等。也可通过血行播散引起败血症。发病机制与病理解剖2．中毒性病变病原菌所产生的红疹毒素及其他产物经咽部丰富的血管进入血流，引起发热、头痛、食欲不振、咽痛等毒血症状。红疹毒素使皮肤和粘膜血管弥漫性充血、真皮层充血水肿、上皮细胞增生，白细胞浸润以毛囊周围最明显，形成典型猩红热样皮疹。严重者血液渗出，形成出血性皮疹。恢复期表皮细胞角化、坏死而脱落，形成脱屑和脱皮。肝、脾、淋巴组织等有充血、水肿、变性和单核细胞浸润。并发心、肾疾病时，心肌可有浑浊肿胀及变性，重者可坏死。肾脏常呈间质性炎症。发病机制与病理解剖3．变态反应性病变病后1～3周，个别病人可出现变态反应性病变。主要表现在心、肾及关节滑膜等部位。可能系因A组链球菌的某些型与被感染者的心肌、心瓣膜、肾小球基底膜的抗原相似，当产生特异免疫后引起的交叉免疫反应；或可能因抗原抗体复合物沉积而致。病理表现为心肌浑浊肿胀和脂肪变性，以及心内膜炎、肾小球肾炎及关节滑膜的浆液性炎症。风湿热患者一般发生于咽部乙型（β型）溶血性链球菌感染。临床表现临床表现潜伏期多数2～3d （1～7d ）（一）临床类型由于细菌毒力的强弱，侵入部位的差异，年龄和机体反应性不同，本病临床表现差异较大。一般可分下列几型。1. 普通型（典型猩红热）根据病程可分为三期（前驱期、出疹期、恢复期），根据病情具有发热、咽峡炎、皮疹三大特征性表现。临床表现①发热多为持续性，体温可达39℃左右，伴有头痛、全身不适、食欲不振等一般中毒症状。发热的高低及热程均于皮疹的多寡及其消长相一致。自然病程约一周。②咽峡炎咽痛明显，常影响吞咽。咽部充血，扁桃体肿大，表面常附有点片状黄白色渗出物，易于擦去。软腭粘膜充血水肿，皮疹出现前常在软腭粘膜等处可见小米粒样点状红疹。临床表现③皮疹多数在1～2病日出疹，此时体温最高，全身症状也明显。皮疹自耳后、颈部开始，1d 内迅速蔓延至全身。典型皮疹是在全身弥漫性充血潮红的基础上，出现分布均匀的针尖大小的丘疹，压之退色，伴有痒感。少数表现为带有小脓头的粟粒疹或出血疹。在皮肤皱褶处如颈部、肘窝、腋窝、腹股沟等处，皮疹密集，或因压迫摩擦引起出血，形成紫红色线条，称为“帕氏线”。面颊部充血潮红，但口鼻周围常无充血，形成相对苍白，称为“口周苍白圈”。临床表现皮疹约经1～2d 达高峰，继之依出疹顺序开始消退，2～3d 退尽，重者可持续一周。疹退后开始皮肤脱屑，皮疹越多越密脱屑越明显。轻者为糠屑状，重者脱皮早，多呈片状，个别在手掌、足底等处大片状脱皮，脱下的皮似指套或袜套状。脱皮历时1～4周不等。与发疹同时出现舌乳头肿胀，初期为“草莓舌”，2～3d 后舌苔脱落，形成“杨梅舌”。临床表现2. 轻型近年多见，临床表现轻，病程短，但仍有发生变态反应并发症的可能，应予以注意。3. 重型（中毒型）中毒症状明显，可出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性休克等。近年少见。临床表现4．脓毒型罕见。多见于营养不良的儿童，主要表现为咽部严重的化脓性炎症、坏死及溃疡，常可波及临近组织引起颈淋巴结炎、中耳炎、鼻窦炎等。亦可侵入血循环引起败血症及迁徙性化脓性病灶。5. 外科型和产科型病原菌经伤口或产道侵入而致病，咽峡炎缺如，皮疹始于伤口或产道周围，然后波及全身，中毒症状较轻，预后较好，不需要隔离。实验室检查实验室检查（一）血象白细胞总数增高，中性粒细胞常在80 ％以上，胞浆中可见中毒颗粒。（二）尿液检查常无明显异常。并发肾炎时，蛋白增加，并出现红、白细胞及管型。实验室检查（三）细菌学检查（分泌物培养和涂片）咽分泌物或其他病灶分泌物培养可有A组乙型（β型）溶血性链球菌生长。也可用免疫荧光法检查咽拭子涂片可发现A组乙型（β型）溶血性链球菌。虽然A组溶血性链球菌的健康带菌者高达5％～30 ％，咽部和鼻腔带菌者最多。带菌率随年龄不同而异，幼儿最低，4～12 岁最高，成人约为5％。但咽拭子培养到A组溶血性链球菌仍是咽炎、扁桃体炎和猩红热诊断的“金标准”。实验室检查在猩红热病程早期阳性率即相当高，对皮疹不太明显或典型的病例尤具诊断价值。大概有10 ％患儿培养阴性，再次培养又有一部分可获阳性结果。要在光线充足的条件下用棉拭取材，棉拭轻轻刮拭两侧扁桃体隐窝、口咽部以及悬雍垂后的鼻咽部。取出棉拭时注意避免碰到舌和峡粘膜。实验室检查（四）C反应蛋白测定常在发病第3天升高，持续1个多月。（五）A组溶血性链球菌糖类抗原试验（六）红疹毒素试验皮内注射1个皮肤单位的红疹毒素，24 小时后发红直径超过10mm 者为阳性，表示为无抗毒素免疫力而易感。（七）抗链球菌抗体检查但无临床早期诊断价值。如ASO 一般多要在发病后7天后才有可能转阳性。并发症并发症治